Интегральная оценка тяжести состояния и выбор лечебной тактики у пострадавших с осложненными переломами ребер при политравме.

• Автор: Багдасаров, Вартан Валерьевич
• Шифр специальности: 14.01.15
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 143 с. : 44 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение осложненных переломов ребер при сочетанной травме груди (обзор литературы)
1.1. Сочетанные травмы и повреждения груди
1.2. Системы оценки тяжести состояния пострадавших и прогнозирования исхода при сочетанной травме
1.3. Особенности патогенеза и диагностика осложненной травмы
груди
1.4. Лечебная тактика
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследования
2.2. Характеристика пациентов
2.3. Методы обследования
2.4. Ведение пострадавших
2.5. Стабилизация реберного каркаса
2.6. Видеоторакоскопия (ВТС)
2.7. Статистическая обработка наблюдений
Глава 3. Объективная оценка прогноза и выбор оптимальной тактики при сочетанной травме груди на основе ретроспективного
анализа лечения пациентов
3.1. Результаты лечения пациентов ретроспективной группы (первый этап исследования)
3.2. Оценка тяжести состояния и прогнозирование летального исхода
3.3. Выбор хирургической тактики
3.4. Видеоторакоскопическая стабилизация реберного каркаса -экспериментальное исследование (второй этап исследования)
3.5. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с ЗСТГ
Глава 4. Лечение пациентов основной группы (третий этап исследования)
4.1. Объективная оценка тяжести состояния
4.2. Искусственная вентиляция легких
4.3. Видеоторакоскопия
4.4. Восстановление реберного каркаса
4.5. Результаты лечения
Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения
5.1. Сравнение результатов лечения пациентов основной и ретроспективной групп
5.2. Значение стабилизации реберного каркаса
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Сокращения.
АД - артериальное давление
ВТС - видеоторакоскопия
ГКБ - городская клиническая больница
ЗСТГ - закрытая сочетанная травма груди
ИА - индекс Алговера
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОПЛ - острое повреждения легких
ОРДС - острый респираторный дистресс синдром
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПДКВ - положительное давление конца выдоха
Первый МГМУ им.И.М.Сеченова - Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова
СКТ - спиральная компьютерная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation SOFA - Sequential Organ Failure Assessment
ВВЕДЕНИЕ
Рост травматизма, отмечающийся в современном мире, привел к существенному увеличению не только количества, но и тяжести полученных повреждений. Все чаще приходится иметь дело с сочетанными травмами, когда повреждаются две или более анатомические области. Это существенно осложняет выбор оптимальной лечебной тактики, отягощает состояние пострадавших, а в большинстве случаев - непосредственно угрожает жизни. Сегодня в 70 % случаев основной причиной смерти пострадавших от полученных травм являются именно сочетанные повреждения [6,27,74,97,162].
Наиболее высокая летальность отмечена в первые 48 часов, что связано прежде всего с развитием шока на фоне острой кровопотери, повреждениями внутренних органов, черепно-мозговой травмой [6,20,76].
Повреждения груди являются одной из наиболее частых локализаций при сочетанной травме, уверенно занимая второе место после ЧМТ (до 75 % погибших от травм). Множественные переломы ребер с нарушением каркас-ности грудной клетки (особенно двойные, «флотирующие» переломы), повреждения легочной ткани с возможным обильным кровотечением, развитие массивного гемо- или пневмоторакса с коллабированием легкого, неизбежно развивающаяся пневмония представляют непосредственную угрозу жизни [ 15,16,18,20,32,92,139,150,194,227,238].
Безусловно неблагоприятным прогностическим фактором является сочетание острого респираторного дистресс синдрома, вызванного развитием шока, с механическим повреждением легочной ткани, гемопневмотораксом. В таких случаях отмечаются наиболее выраженные нарушения газообмена. Рост числа таких пациентов, высокая летальность, сложность выбора рациональной тактики ставят вопрос об их эффективном лечении в ряд важнейших и актуальнейших проблем современной травматологии и хирургии, а преобладание среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди лиц работоспособного возраста придает этой проблеме важное социально-экономическое значение [105,199].

травмой груди при наличии внутриплевральных осложнений оптимальной тактикой является проведение ВТС. Такая тактика позволяет избежать напрасных торакотомий, снизив число послеоперационных осложнений на 46-60 %, сократить сроки стационарного лечения в 2 раза и снизить летальность на 7-15 % [36].
Таким образом, при наличии флотирующих переломов ребер с развитием дыхательной недостаточности возникает необходимость в срочном восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом. Таких способов предложено более 30, что говорит о том, что ни один из них не может полностью удовлетворить практических врачей [3,17,94,184].
Все методы стабилизации реберного каркаса при флотирующих переломах ребер можно разделить на три группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и «внутренняя пневматическая стабилизация» с помощью длительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе [20,91,92].
Хирургическая стабилизация при осложненных переломах ребер начиналась со скелетного вытяжения с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепили за ребра в центре флотирующего участка и за них осуществляли вытяжение грузом через блоки на раме Брауна [17]. Были разработаны и нашли свое применение и другие способы вытяжения за реберный клапан: крючки Константинеску, клеммы, штопоры, спицы, зажим-цапка Реута, лавсановые нити и др. Вытяжение осуществляли через систему блоков с грузом или с помощью резиновых тяг. В.И.Маслов и М.А.Тахтамыш (2000) предложили модифицированную иглу Дешана, с помощью которой проводили лигатуры для вытяжения реберных отломков [55,56]. Однако существенным недостатком всех этих методов является вынужденное пассивное положение пациента в постели, что влечет за собой опасность развития гиподинамиче-ских осложнений [17].
Для устранения недостатков вытяжения были разработаны различные конструкции, призванные обеспечить шинирование области поврежде-