Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика

• Автор: Викторова, Ирина Борисовна
• Шифр специальности: 14.00.43
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Томск
• Количество страниц: 162 с. : 4 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава II. Материалы и методы исследования
Глава III. Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и тяжелом состоянии пациентов, обусловленном выраженным синдромом интоксикации или дыхательной недостаточности
Глава IV. Врачебная тактика при диссеминированных поражениях легких и относительно удовлетворительном состоянии пациентов
Г лава V. Основные методы диагностики легочных диссеминаций
Г лава VI. Алгоритм действий врача
Г лава VII. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Литература
Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) -обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу £86, 96]. Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, он-кологов, терапевтов, торакальных хирургов. Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет [20, 44, 84, 152], а частота диагностических ошибок достигает 50-85% [37, 56, 208].
Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200), а во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ [41, 120, 182]. Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях: несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (чрезбронхиальная биопсия легкого, бронхоальвеолярный лаваж, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы и проч.), количество диагностических ошибок не уменьшается, а во многих лечебных учреждениях продолжает широко применяться пробная терапия для доказательства этиологии ДЗЛ. В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12% в структуре впервые выявленных больных ТБ [118, 125]. В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избежать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.
Существующие руководства, посвященные ДЗЛ, построены по нозологическому принципу: в них подробно описаны особенности клинико-рентгенологической картины и способы диагностики того или иного заболевания [6, 31], на практике же врач действует исходя не из готового диагноза, а из имеющихся

клинических и рентгенологических данных, которые в большинстве случаев неспецифичны. Таким образом, каждый раз сталкиваясь с ДЗЛ, врач испытывает затруднения в выборе оптимального диагностического подхода.
Безусловно, диагностика ДЗЛ с помощью методов гистологической верификации диагноза (чрезбронхиальной биопсии легкого, диагностической тора-котомии, медиастиноскопии и видеоторакоскопии) является наиболее точной и позволяет быстро установить природу ДЗЛ [11, 25, 34, 35, 41, 54, 57, 102, 111, 193, 194, 225]. Однако, у большинства пациентов биопсийные методы применяются поздно, порой после длительного лечения и наблюдения у врачей различных специальностей. С другой стороны, до сих пор нет определенности в том, какой из этих методов является оптимальным; нет единой точки зрения на то, какой из биопсийных способов должен быть использован в качестве начальной процедуры у пациентов с ДЗЛ [8, 37, 73, 122, 145, 148, 166, 193, 198, 201].
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с диссеминированными поражениями легких.
Цель работы. Разработать технологию лечебно-диагностического процесса при диссеминированных поражениях легких, основанную на алгоритме действий врача.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру диссеминированных заболеваний легких в Южном Кузбассе, определить зависимость этиологии легочных диссеминаций от выраженности клинических проявлений и рентгенологического типа диссеминированного поражения легких.
2. Изучить диагностические возможности современных методов диагностики при различных диссеминированных заболеваниях легких.
3. Исследовать чувствительность и специфичность чрезбронхиальной биопсии легких при наиболее распространенных диссеминированных заболеваниях органов дыхания.

ские заключения «фиброз», «неспецифическое воспаление» 'и «неизмененная легочная ткань», тогда как R.K. Wilson, 1978г., заключение о наличии «пневмонии» (т.е. неспецифического воспаления) относил к диагностически значимым [225, 244]. Большинство исследователей признают, что получение неспецифических данных при ЧБЛ требует проведения дополнительных диагностических вмешательств (в том числе хирургических) [23, 43, 83, 155, 177, 180, 183, 190, 193, 194, 201,225,242, 246].
В настоящее время некоторыми авторами ЧБЛ рекомендуется к применению как начальная процедура обследования пациентов с легочными диссеми-нациями. Более того, ЧБЛ включена в число «больших» критериев диагностики ИФА в отсутствие хирургической биопсии легкого: однако, роль ЧБЛ в этом случае состоит в исключении альтернативных заболеваний [194, 193, 182, 183, 185, 201, 242], а не в выявлении признаков идиопатического фиброзиругогцего альвеолита [89].
Наиболее частыми осложнениями ЧБЛ являются пневмоторакс и легочные кровотечения. Осложнения процедуры составляют от 2,3% (Добрев П., 1984г.) до 23,2% (Мейер-Зидов Й., 1990г.), в среднем 7,7-13% [17, 34, 51, 64, 71, 125, 160, 226, 232]. Низкие показатели осложнений в исследовании П. Добрева связаны с тем, что учитывались только те случаи пневмоторакса, которые требовали проведения дренирования плевральной полости, тогда как высокие цифры осложнений, опубликованные И. Мейер-Зидов, обусловлены тем, что, исследование проводилось при ригидной бронхоскопии, и были учтены такие осложнения, как приступ бронхиальной астмы и сердечные аритмии. Относительная безопасность метода позволяет проводить ЧБЛ детям и подросткам (Филиппов В.П. и соавт., 1988г.; Фирсова В.А., 1991г.; Fan L.L., 1997), а так же в амбулаторных условиях (de Fenoyl О. et al., 1989) [33, 142, 180, 233].
Общими противопоказаниями к проведению диагностического бронхологического исследования являются выраженная дыхательная недостаточность, склонность к бронхоспазму, сердечные аритмии [78]. Помимо общих противо-