Лапароскопическая нефрэктомия у детей

• Автор: Трунов, Владимир Олегович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 69 с. : 3 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1- Лапароскопическая нефрэктомия: история, показания, методики,
результаты (обзор литературы)
Глава 2- Материалы и методы
Глава 2.1- Общая характеристика пациентов
Глава 2.2- Лапароскопическая анатомия почек и мочеточников у детей
Глава 2.3- Описание методики лапароскопической нефрэктомии, нефроуретерэктомии,
геминефроуретерэктомии, уретерэктомии у детей
Глава 3- Результаты
Глава 3.1- Результаты лапароскопической нефрэктомии, нефроуретерэктомии, геминефроуретерэктомии и уретерэктомии у детей в сравнении с контрольной группой
больных
Глава 3.2- Сравнительное исследование показателей агрессивности операционной
травмы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Библиография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Пороки развития мочеполовой системы составляют значительную долю заболеваний детского возраста. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты их встречаемости. В ряде случаев отмечается отсутствие или резкое снижение функции одной из почек, связанное с гипоплазией или с глубокой дисплазией последней, которые со временем приводят к развитию персисті грующего воспалительного процесса, вазоренальной гипертензии или злокачественных мальформаций (Лngermeieг КЛУ, 1992; АііуеЬ В, 1992; Атаі ЕБ, 1987; Васйтапп Н, 1988; ВеИ РЕ, 1988 и др.). Это требует, по мнению многих авторов, решения вопроса о выполнении у этих пациентов органоуносящей операции уже в детском возрасте. Одним из других показаний к выполнению нефрэктомии служит поздняя диагностика или длительное безуспешное лечение такой патологии, как гидронефроз и уретерогидронефроз, определяющее в итоге развитие некупируемого пиелонефритического процесса в почке с полной утратой функции последней.
Разработка и внедрение в хирургическую практику эндохирургических технологий стало одним из значительных медицинских достижений современности. На сегодняшний день уровень развития малоинвазивной хирургии и мировой опыт накопленный в этой области позволяет не только улучшить результаты выполнения различных хирургических манипуляций уже ставших «золотым стандартом» для эндохирургов. Дальнейшее разумное внедрение упомянутых технологий позволяет открыть новые перспективы в лечении больных с различной патологией, в том числе и урологической.
Более 130 лет прошло с тех пор, как была выполнена первая нефрэктомия. За это время было предложено большое количество различных доступов к почке, включающих лапаро-, люмбо- и торакотомные. Однако не один из них по своей травматичности не сопоставим с теми, что применяются в эндоскопической практике. Благодаря ряду работ зарубежных

aBTopoB(Ralph Clayman, 1990; Gill, 1994; Figenshau, 1994) стало возможным выполнение нефрэктомии и нефроуретерэктомии из лапароскопического доступа как у взрослых пациентов, так и у детей.
Глубокие патофизиологические исследования, проведенные в этой области за последние годы, такие как: оценка уровня биохимических маркеров боли и стресса (интерферон, С-реактивный белок, кортизол), исследования изменений иммунного статуса в ответ на операционную травму, количественно продемонстрировали меньшую травматичность малоинвазивных доступов к почке в сравнении с традиционными- лапаро- и люмботомными (Fomara Р, Doehn С, Seyfarth М, 2001).
С другой стороны применение более чем 10-кратного увеличения в эндоскопической хирургии решает проблему прецизионной диссекции не только удаляемого органа, но и питающих его сосудов, что в свою очередь ведет к уменьшению частоты развития наиболее часто встречаемых интра- и послеоперационных осложнений- кровотечений (Doehn С, Fomara Р, Fricke L, 1998), а также повреждений предлежащих к почке анатомических образований.
На сегодняшний день предложен ряд методик выполнения малоинвазивной нефрэктомии и нефроуретерэктомии (Landman J,2000; Clayman, 2002)- их объединяет малая травматичность, обусловленная отсутствием широкого операционного доступа, в сочетании с высокой надежностью и технологичностью, основанной на самых передовых достижениях медицинского научно-технического прогресса. Каждая из них по-своему оригинальна и имеет как определенные преимущества перед другими, так и некоторые ограничения в применении. Наибольшее распространение среди малоинвазивных методик получили трансперитонеальные (лапароскопические) доступы, которые позволяют проводить лечебные манипуляции, используя большой объем свободной брюшной полости. Ретроперитонеоскопический подход дает, по мнению некоторых авторов, больше возможностей в диссекции задней поверхности почки и сосудистой ножки, однако,

Далее производилась мобилизация толстой кишки - рассечение переходной складки брюшины по линии Тольда с использованием монополярной коагуляции (Рис. 11). После визуализации контуров почки выполнялось вскрытие брюшины над ней и последовательное выделение верхнего и нижнего полюсов почки, а также ее латеральной поверхности из паранефральной жировой клетчатки тупым способом и с применением монополярной коагуляции (Рис. 12). Далее выделяли верхнюю половину мочеточника, который пересекался после обработки биполярной коагуляцией и клипирования. Поиск в забрюшинной клетчатке значительно гилоплазированной почки облегчался при постепенной диссекции вдоль мочеточника, который всегда легко визуализировался в малом тазу (Рис. 13).
Следующим, наиболее ответственным этапом была диссекция сосудистой ножки почки (Рис. 14) и ее пересечение с использованием различных методик (см. табл. №3), таких как биполярная коагуляция (Рис. 15) (у 8 детей), лигирование (Рис. 16) и клипирование (Рис. 17) сосудов (у 50 детей), применение сшивающего аппарата (у 2 детей), а также их комбинации (у 42 детей). Выбор метода определялся диаметром сосудов, их длиной (расстояние от ворот почки до мест слияния с аортой и нижней полой веной), типом кровоснабжения (магистральный или рассыпной) и сопутствующими техническими сложностями диссекции сосудов, чаще всего связанными с наличием рубцовых процессов в паранефральных тканях и в области сосудистой ножки. Так, в случаях, когда имелся рассыпной тип кровоснабжения и диаметр сосудов не превышал 2 мм использовалась биполярная коагуляция. При диаметре более 2 мм предпочтение отдавалось клишированию. Если выделить вены и артерии по отдельности не представлялось возможным, то производилось их лигирование нерассасывающимся шовным материалом или пересечение сосудистой ножки с помощью сшивающего аппарата (при наличии значительного массива тканей).