Пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее при эзофагопластике у детей

• Автор: Исаева, Алеся Васильевна
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Ростов-на-Дону
• Количество страниц: 75 с. : 19 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПИЩЕВОДНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ
АНАСТОМОЗ ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ.
Обзор литературы
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАДИЦИОННЫХ
СПОСОБОВ НАЛОЖЕНИЯ ПИЩЕВОДНОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
НА ШЕЕ
ГЛАВА 4. ПИЩЕВОДНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ
АНАСТОМОЗ ПО Г.И.ЧЕПУРНОМУ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
а) отечественная
б) иностранная
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
По данным различных авторов (Э.А.Степанов и др., 2000; Г.И.Чепурной, 2000; В.Г.Баиров и др., 2002; Т.К.Немилова и др., 2003; S.Larsson et al., 1989), от 35 до 60% больных, перенесших тотальную толстокишечную эзофагопластику по поводу атрезии или рубцовой стриктуры пищевода, являются обладателями неполноценного искусственного пищевода. Анатомическая и функциональная неполноценность кишечной трубки, выполняющей роль пищепроводящего пути, обусловлена, главным образом, рубцовой стриктурой пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее. Рубцовое сужение именно этого соустья определяет ассортимент пищевых продуктов, которыми вынужден питаться пациент.
Достоверно доказано, что рубцовые стриктуры шейного анастомоза возникают при несостоятельности швов этого соустья, т.е. после образования свищей, приводящих к заживлению операционной раны на шее вторичным натяжением (П.П.Коваленко, Г.И.Чепурной, 1978; А.В.Арапова, В.Е.Щитинин и др., 2003; R.E.Gross et al., 1967; D.J.Waterston, 1968).
Существующие способы соединения шейного отрезка пищевода с толстой кишкой трансплантата на шее сопровождается образованием свищей в 37-50% наблюдений (Г.И.Чепурной и др., 1996; J.P.Kelly et al., 1983; M.M.Stone et al., 1986; K.W. Ashcraft et al., 1993), что зависит от многих причин, среди которых существенное значение имеет способ наложения соустья, а также характер шовного материала. Сюда относятся анастомозы конец в конец, конец пищевода в переднюю стенку толстой кишки и конец пищевода в заднюю стенку толстой кишки в чистом виде или в модифицированном варианте с традиционным наложением швов в 2-3 этажа.
Особенности поведенческой реакции детей после операции настолько выражены, что они вносят существенные изменения в закономерности репаративной регенерации тканей (Т.В.Красовская и др., 2003; H.Azar et al., 1971), и те цифры свищевого течения

послеоперационного периода, которые регистрируются сегодня, приняты за правило, своего рода закономерность. Большинство детских хирургов смирилось с этим, и в последнее время почти отсутствуют публикации по этой тематике.
Цель исследования: улучшить результаты эзофагопластических операций при рубцовых стриктурах и атрезии пищевода у детей.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты толстокишечной эзофагопластики с использованием традиционных способов наложения шейного анастомоза.
2. Изучить исходы эзофагопластических операций с применением нового способа шейного соустья.
3. Выявить преимущества нового способа пищеводно-толстокишечного анастомоза перед известными способами.
Новизна исследования:
1. Разработан новый способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике у детей при рубцовых стриктурах и атрезии пищевода (решение о выдаче патента на изобретение №2004113883/14(014771) от 03.08.2005 г.).
2. Клинически доказаны преимущества нового способа шейного анастомоза перед другими известными методиками шейного соустья.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Традиционные способы наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике в результате несовершенства техники наложения швов сопровождаются в 33% образованием свищей, которые приводят в 80% наблюдений к рубцовым стриктурам соустья.
2. Новый способ наложения шейного соустья при эзофагопластике предотвращает образование свищей, заживление идет с первичным натяжением тканей и не сопровождается рубцовыми стриктурами соустий.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 3-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г.; в Ростовском областном научном обществе хирургов, Ростов-на-Дону, 2005 г.; на 4-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

значительных размеров, так что пересечение пищевода на этом уровне позволяет хорошо адаптировать края стенок сшиваемых органов. Именно такие условия обеспечили успех этого типа анастомоза в последней серии его использования.
Сохранению хорошего кровоснабжения в пищеводном отрезке способствовал также прием подвешивания толстой кишки выше соустья к параэзофагеалъным тканям, а не к стенке пищевода, создавая подобие «непроливающейся чернильницы», хотя трудно себе представить сохранение такой конструкции в течение длительного времени, так как мышечные элементы пищевода имеют тенденцию не к растяжению, а к сокращению; линия соустья в скором времени подтягивается кверху, не обеспечивая условий для идеального заживления соустья.
Далее, мы проводим толстокишечный трансплантат на шею только после полной подготовки шейного отрезка пищевода к анастомозированию. Только такой прием предотвращает излишнюю травматизацию кишечного конца при несвоевременном проведении трансплантата через загрудинное пространство.
При атрезии - пищеводный сегмент выделяем из окружающих тканей на протяжении 12-15 мм. Освежаем его конец путем иссечения венчика стенки по окружности просвета.
При рубцовой стриктуре обнажаем шейный отрезок пищевода, пересекаем его на уровне вырезки грудины. Дистальный конец ушиваем наглухо, накладывая узловые швы на слизистую, а затем на мышечную оболочку. Проксимальный конец пищевода отворачиваем в сторону для последующего сшивания с толстой кишкой трансплантата. Такое тщательное 2-рядное ушивание дистального конца пищевода ни разу не сопровождалось несостоятельностью швов и, хотя мы дренировали эту зону резиновой полоской, ее обычно извлекали через 24 часа при сухом раневом канале.
Приводим технику наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза конец в конец.