Кистозные трансформации и стенозы холедоха у детей

• Автор: Фокин, Николай Владимирович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 95 с. : 23 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА Е ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1. Общая характеристика клинического материала
1.2. Методы исследования
ГЛАВА П. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДООПЕРАЦИОННОГО, ИНТРА- И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ У ДЕТЕЙ С КИСТОЗНЫМИ ТРАНСФОРМАЦИЯМИ И СТЕНОЗАМИ НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
2.1. Анализ результатов исследования дооперационного периода
2.2. Анализ результатов исследования интраоперационного периода
2.3. Анализ результатов исследования раннего послеоперационного периода
2.4. Данные гистологического исследования
ГЛАВА Ш. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КИСТОЗНЫМИ ТРАНСФОРМАЦИЯМИ И СТЕНОЗАМИ
НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КИСТОЗНЫМИ ТРАНСФОРМАЦИЯМИ И СТЕНОЗАМИ НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.
Актуальность. Проблема лечения кистозных трансформаций и стенозов наружных желчевыводящих путей у детей остается актуальной до настоящего времени, что обусловлено целым рядом причин: поздней диагностикой заболевания, и в связи с этим поздним поступлением детей в стационар; долгой дифференциальной диагностикой (из-за недостаточно четко разработанного алгоритма) между пороками развития и терапевтическими заболеваниями верхнего этажа брюшной полости, и, как следствие, проведением длительной безуспешной консервативной терапии. В связи с поздним поступлением детей в стационар и наличием выраженных признаков механической желтухи результаты лечения не могут в полной мере удовлетворить как врачей, так и самих пациентов. До сих пор сложно определить возраст, в котором наиболее оптимально выполнение оперативного вмешательства, а также способ хирургической коррекции порока. Технические сложности выполнения оперативного пособия и недостаточная разработка показаний к тем или иным его видам становятся причиной значительного количества неудовлетворительных результатов, из-за чего часто возникает необходимость проведения повторных операций.
В связи с совершенствованием старых и внедрением новых методов диагностики кистозные трансформации и стенозы наружных желчевыводящих путей стали выявлять гораздо чаще, чем в недавнем прошлом (Jones PG, Smith CD, Clarke A et al, 1971; Chen WJ, Chang CH, Hung WT, 1973; Flanigan DF, 1975; Yamagushi, 1980; Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y, 1995 Liu DC, Rodriges JA, Meric F, Geiger JL, 2000). Одной из причин раннего поступления детей в стационар является онкологическая настороженность врачей поликлинического звена, проявляющаяся в отношении объемных образований любой локализации, в частности, гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Несмотря на то, что количество сообщений о кистах и стенозах наружных желчевыводящих путей увеличивается, информация о данной проблеме остается недостаточно систематизированной (Мурашов И.К., 1956; Вахидов A.B., 1981; Кононенко Н.Г., 1986; Alonso-Lej, Rever WB, Pessagno DJ, 1959; Flanigan DF, 1975; Yamagushi, 1980).
До настоящего времени операцией выбора при лечении кист и стенозов холедоха остается наложение гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с антирефлюксной защитой или же без нее. Подавляющее большинство как отечественных, так и зарубежных хирургов используют именно этот способ пластики наружных желчевыводящих путей (Miyano Т, Yamataka A, Kato Y et al, 1996; Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y, 1995; Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y et al,1997;

Акопян В.Г., 1982; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., 1985; Степанов Э.А., Смирнов А.Н.. Эльмурзаев Х.А., 1991; Ленюшкин А.И. и соавт., 1994).
Одним из тяжелых осложнений является холангит, возникающий в 8 - 10 % случаев (Miyano Т, Yamataka А, Kato Y., 1996; Saing Н, Han Н, Chan KL et al, 1997; Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y., 1997; Степанов Э.А., Смирнов A.H.. Эльмурзаев X.A., 1991); в 6 - 8 % случаев наблюдается формирование камней в оставшихся желчевыводящих протоках (Ohi R, Yaoita S, Kamiyama T et al, 1990; Miyano T, Yamataka A, Kato Y., 1996; Saing H, Han H, Chan KL et al, 1997). Недостатками данного метода лечения являются наличие «голодной кишки» и нарушение физиологии пищеварения в просвете двенадцатиперстной кишки.
Учитывая неудовлетворенность результатами лечения больных с кистозной трансформацией и стенозами наружных желчевыводящих путей у детей, возникла необходимость разработки и внедрения новых технологий лечения данной категории больных.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с кистозной трансформацией и стенозами наружных желчевыводящих путей путем оптимизации диагностики, внедрения новых технологий лечения и принципов патогенетической реабилитации.
Задачи настоящего исследования следующие:
1 - провести анализ историй болезней детей, оперированных по традиционным методикам, определить количество неблагоприятных исходов и выявить их причины.
2 - уточнить наиболее информативные методы обследования детей в зависимости от возраста.
3 - изучить отдаленные результаты различных методов хирургического лечения по данным клиники и оценить их эффективность.
4 - разработать и уточнить детали восстановления проходимости наружных желчевыводящих путей с использованием червеобразного отростка и тонкокишечного трансплантата.
5 - индивидуализировать показания к выбору метода оперативного лечения детей с кистами и стенозами наружных желчевыводящих путей, разработать алгоритм диагностики и лечения, оценить результаты терапии и определить комплекс реабилитационных мероприятий.
Научная новизна. Впервые использована пластика кистозно измененных и стенозированных наружных желчевыводящих путей с помощью червеобразного отростка и тонкокишечного трансплантата. Данные методики позволяют сохранить большую, по
и интраоперационные данные совпадали во всех случаях. Всего выполнено 30 попыток проведения ЭРХПГ, из которых пять были неудачными. В трех случаях из пяти имелся выраженный стеноз дистального отдела холедоха, еще в двух не удалось визуализировать большой дуоденальный сосок. Минимальный возраст больного, которому успешно выполнена ЭРХПГ, составил 1 год 2 месяца.
Рис. 5. Мешковидная киста гепатикохоледоха IV «А» типа (тонкая стрелка); киста левого внутри-печеночного протока (толстая стрелка).
Рис. 4. Мешковидная киста гепатикохоледоха I «В» типа (обозначена стрелкой).
Размеры кисты, полученные до операции, в 100 % случаев соответствовали интраоперационным находкам.
Таблица № 7. Зависимость выраженности клинических симптомов от размеров кисты у детей в возрасте от 1 месяца до 1 года.
Диаметр кисты, мм. Течение заболевания 70
Декомпенсированное 1 1
Субкомпенсированное
Компенсированное
Примечание к таблице № 7. У одного больного (в таблицу не включен) был стеноз дистального отдела общего желчного протока на протяжении 2,5 см со вторичным супрастенотическим расширением до 5 мм в диаметре; в этом случае характер заболевания был субкомпенсированным.