Кишечная деривация при тяжелых формах недержания мочи у детей

• Автор: Коварский, Семен Львович
• Шифр специальности: 14.00.35
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 181 с. : 47 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Характеристика собственных клинических наблюдений
2. Характеристика методов исследования
3. Принципы антибактериальной терапии в до - и послеоперационном периодах при кишечной деривации мочи
ГЛАВА III. ПРЯМАЯ УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ
ГЛАВА IV. КИШЕЧНЫЙ МОЧЕВОЙ РЕЗЕРВУАР
ГЛАВА V. УРЕТЕРОКОЛОСТОМИЯ С РАЗДЕЛЕНИЕМ ТОКА
МОЧИ И КАЛА
ГЛАВА VI. СПОСОБ СОЕДИНЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА С
КИШЕЧНОЙ СТЕНКОЙ
ГЛАВА VII. РАСШИРЯЮЩАЯ ЦИСТОПЛАСТИКА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы и основные положения, вынесенные на защиту. Недержание мочи обозначает постоянное истечение мочи из мочевого пузыря при отсутствии позыва к мочеиспусканию и самого мочеиспускания.
Понятие "недержание мочи" включает в себя большую группу как врожденных, так и приобретенных заболеваний, характеризующихся частичным или полным отсутствием накопительной функции мочевого пузыря, сократительных возможностей детрузора и потерей удерживающих механизмов, ответственных за регуляцию акта мочеиспускания.
Наиболее частыми врожденными нарушениями, сопровождающимися постоянным истечением мочи, являются экстрофия мочевого пузыря, суб- и тотальная формы эписпадии, нейрогенный мочевой пузырь вследствие пороков развития спинного мозга, проводящих путей тазовых органов, интрамуральной нервной системы.
Из приобретенных заболеваний потерю функции нижних мочевых путей вызывают травматические повреждения спинного мозга, мочевого пузыря и задней уретры. А также патологические состояния, приводящие к полному или частичному разрушению детрузора, такие как новообразования, туберкулез, интерстициальный цистит.
Несмотря на различие в патанатомическом субстрате этих пороков клиническая картина практически одинакова - невозможность удерживать мочу и регулировать акт мочеиспускания - и характеризуется прогрессирующим уменьшением (или отсутствием) емкости мочевого пузыря, беспрерывно рецидивирующей мочевой инфекцией, развитием обструктивных процессов в верхних мочевых путях вплоть до возникновения хронической почечной недостаточности.
Немаловажную роль играет социальная дезадаптация больного с недержание мочи. Дети рано осознают ущербность своего состояния,
2Л
становятся замкнутыми, сторонятся сверстников. Все это нередко приводит к серьезным психическим нарушениям.
Мировой опыт оперативного лечения заболеваний, проявляющихся недержание мочи, насчитывает уже более 150 лет. Большинство хирургических вмешательств, направленные на восстановление функций накопления, удержания и изгнания, мочи, используют в качестве пластического материала собственные ткани дистального отдела мочевого тракта.
Однако такая возможность встречается далеко не всегда, так как присутствующие патологические изменения нижних отделов мочевых путей настолько выражены, что для адекватной хирургической коррекции необходимо или отведение мочи в непрерывную кишечную трубку (уретеросигмостомия), или создание артифициального кишечного мочевого резервуара, или соединение мочевого пузыря с изолированным кишечным сегментом (расширяющая цистопластика) (142, 217).
М.А. вБопет (121) объединил операции по кишечной деривации мочи в три большие группы: без разделения тока кала и мочи, с частичным и с полным отведением кала. Тем самым, подчеркивая определяющий принцип инкорпорации мочевой системы в кишечник - не допустимость смешения двух основных конечных продуктов обменных процессов организма.
Инвазия кишечного содержимого в мочевую систему при прямом соединении мочеточника и непрерывной кишечной трубки приводит к осложнениям, более чем у 60% оперированных больных, в виде недержания мочи, повреждений верхних мочевых путей, возникновения почечная недостаточности, гиперхлоремического метаболического ацидоза, опухолей ободочной кишки (60, 124, 208, 276, 277, 307).
В нашей клинике методику прямой уретеросигмостомии применяли более 20 лет (с середины 60-х до конца 80-х годов ХХ-го столетия). Поэтому сравнительный анализ результатов этих операций с литературными данными и, конечно, накопленный опыт, несомненно, послужил солидной основой к

второй - только 25%. Это, по мнению авторов, является следствием более низкого давления и меньшей частоты возникновения незаторможенных сокращений.
Рис.2. Виды расширяющей цистопластики сегментом подвздошной киши.
То, что основная причина недержания мочи после проведения энтероцистопластики циркулярными кишечными сегментами - это неадекватная вместительность резервуара с низкой эластичностью его стенок и чрезмерно активными сокращениями подтвердили и другие исследователи (186,311).
ЯизЫоп Ш а! (254) сообщили о четырех случаях спонтанного разрыва мочевого пузыря после проведения расширяющей цистопластики у детей с миеломенингоцеле и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Все энтероцистопластики были выполнены с помощью циркулярного сегмента толстой кишки (сигмовидной у 3 и слепой у 1 больного). Пациенты находились на периодической самокатетеризации. Авторы предполагают, что