Влияние антикоагулянтной терапии на функциональное состояние почек и внутрипочечный кровоток у пациентов с нефропатией при антифосфолипидном синдроме (АФС)

• Автор: Шахнова, Елена Алексеевна
• Шифр специальности: 14.00.48
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2005
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 95 с. : 35 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

I. Обз ор литературы

1Определение и диагностика АФС

2. Классификация АФС

3. Патогенез тромбообразования при АФС

4, Локализация тромбозов при АФС

5. Поражение почек при АФСУ

6. Лечение

7. Кортикостероиды

8. Анти коагулянты
9.Прямые антикоагулянты
.Применение гепарина в нсфрологической практике
.Анти коагулянты непрямого действия
. Другие подходы к терапии
. Лечение тромботического поражения почечных сосудов при
II. Материалы и методы
1. Характеристика больных
Общеклиническое обследование
3.Морфологическое исследование биоптата почки
4. Специальные методы исследования
Исследование АКЛ
Исследование ВА
Исследование почечной гемодинамики
5 . Режимы антикоагулянтной терапии
6. Протокол исследования эффективности лечения клексаном
7. Протокол исследования эффективности лечения варфарином
8. Критерии эффективности терапии
9. Сопутствующее лечение
. Длительность терапии эноксапарином
. Статистический анализ
III. Результаты собственных исследований
1. Сравнение параметров внутрипочечного кровотока у
пациентов с нефропатией при ПАФС и СКВ АФС
2. Сравнение клиниколабораторных показателей и параметров
внутрипочечного кровотока у больных основной группы
3. Анализ терапии антикоагулянтами
2 Анализ терапии клексаном
Результаты лечения варфарином
Результаты длительной комбинированной
антикоагулянтной терапии
IV. Обсуждение результатов
у.Вь1водь1
VI. Практические рекомендации И
VII. Список литеразуры
Список сокращений
лг Артериальная гипертензия
АД Артериальное давление
АД диает Диастолическое артериальное давление
АД СИСТ Систолическое артериальное давление
АКЛ Антитела к кардиолипину
АТ Антитромбин III
АФЛ Антифосфолипидные антитела
АФС Аитифосфолинидный синдром
АФС1 АФСнефронатия
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
БПВН Быстропрог рсссирующий волчаночный нефрит
ВА Волчаночный антикоаулягг
ВАФС Вторичный антифосфолипидный синдром
ВН Волчаночный нефрит
ДА Дуговые артерии
ИБС Ишемическая болезнь сердца
КЛФС Катастрофический антифосфолипидный синдром
МА Междолевые артерии
МЫ Мембранозная нефропатия
МНО Международное нормализованное отношение
мкгн Мезангиокапиллярпый гломерулонефрит
мпгн Мсзангиопролифсративный гломерулонефрит
ммг Низкомолскулярный гепарин
НС сфротический синдром
НФГ Нефракционировапный гепарин
онс Остронефритический синдром
ПА Почечная артерия
ГАФС Первичный антифосфолипидный синдром
пв Протромбиновое время
пз Преднизолон
РА Ревматоидный артрит
РКФМ Растворимые комплексы фибринмономера
СА Сегментарные артерии
СКВ Системная красная волчанка
СКр Креатинин крови
СКФ Скорость клубочковой фильтрации
СИ Сердечная недостаточность
ТМА Тромботическая микроангнопатия
УЗДГ Ультразвуковая допплерография
ФЛ Фосфолипид
ФСГС Фокальносегментарный гломерулосклероз
хгн Хронический гломерулонефрит
хпн Хроническая почечная нсдосгаточность
ЦФА Циклофосфамид
АКТУАЛЬНОСТЬ


У больных АФС-нефропатией с высоким титром антител к кардиолипину отмечается более значительная гипоперфузия паренхимы почек. Лечение клексаном приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений АФС-нефропатии и улучшению перфузии паренхимы почек по данным УЗДГ внутрипочечных сосудов. Лечение варфарином приводит к стабилизации функции почек, замедляя прогрессирование почечного процесса. G.R. Hughes, E. N. Harris, и соавт. АФА), который получил название «антифосфолипидный синдром» (АФС) [,3, 4]. Рецидивирующий характер тромбозов, нарушающих кровоток не только в периферических сосудах, но и в системе органной микроциркуляции, позволяет рассматривать АФС как хроническое тромбооклюзивное заболевание, приводящее в ряде случаев к развитию ишемического поражения органов и в конечном итоге к полиорганной недостаточности. Мишенями АФА являются либо фосфолипиды мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток, либо определенные эпитопы, сформировавшиеся при взаимодействии фосфолипидов со связывающими их белками (т. II, Va, X, XI) и естественными антикоагулянтами (антитромбин III (АТШ), протеин С, протеин S). Взаимодействие АФА с этими комплексами приводит к возрастанию прокоагулянтного потенциала крови. В связи с центральной ролью аутоиммунных процессов в активации свертывающей системы крови при АФС его рассматривают сегодня как иммунную тромбофилию. Несмотря на относительно недолгую историю изучения АФС, его диагностические критерии уже дважды уточнялись. Включение в критериальные признаки АФС тромбозов мелких сосудов впервые создало предпосылки для диагностики АФС у пациентов без предшествующих тромбозов в крупных артериальных и венозных стволах (Таблица 1. Таблица 1. Диагностические критерии АФС (Саппоро, г. УЗИ, допплеровским исследованием или гистологически (при отсутствии значительных воспалительных изменений в сосудистой стенке). Одни и более преждевременные роды до недель беременности, в связи с гестозом или тяжелой плацентарной недостаточностью. II. Волчаночный антикоагулянт» («ВА»), определенный в серии последовательных коагуляционных тестов. Для постановки диагноза АФС достаточно сочетания одного клинического и одного лабораторного симптомов. Однако, по мере накопления материалов и роста числа клинических наблюдений определенное распространение получил термин «сероиегативный АФС» (по аналогии с серонегативным ревматоидным артритом и серонегативной системной красной волчанкой). Так, 0V. НийЬеБ и М. А. КЪатаБ^а [5] считают, что отсутствие лабораторного подтверждения диагноза АФС может иметь различные объяснения. Первое и самое простое - наличие у пациента другой тромбофилии. Второе связано с «недостатками» лабораторного тестирования (например, наличие антител к иным фосфолипидам или кофакторам, которые не выявляются стандартными пробами). Третья причина - резкое «потребление» АФА при обострении процесса или постепенное снижение их уровня со временем. Авторы делают вывод, что при наличии четких клинических симптомов в двух последних случаях более правильно ставить диагноз «АФС», несмотря на отсутствие лабораторных признаков. Таким образом, существование «серонегативного АФС» как самостоятельной формы заболевания подвергается сомнению. Впервые АФА были выявлены у больных системной красной волчанкой (СКВ), а затем и при других аутоиммунных (ревматоидной артрит, синдром Шегрена, склеродермия, системные васкулиты и др. С, ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма, инфекционный мононуклеоз, сифилис, туберкулез, подострый инфекционный эндокардит) и онкологических заболеваниях (чаще — лимфопролиферативных). В последующем было установлено, что механизм образования АФА может быть как ауто-, так и аллоиммунным. Аллоиммунные АФА, образующиеся при инфекциях, не приводят к возникновению тромбозов [,6,7], в то время как аутоиммунные АФА обусловливают развитие АФС. Если течение системного заболевания соединительной ткани осложняется тромбозами и при этом выявляются циркулирующие АФА, то можно говорить о вторичном АФС (ВАФС). Наиболее часто ВАФС описан при СКВ, причем по данным ряда авторов [,,,,2,6], выживаемость больных СКВ при сопутствующем АФС существенно ниже.