Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

• Автор: Белоусова, Ольга Бенуановна
• Шифр специальности: 14.00.28
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 296 с. : 44 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЗ АНЕВРИЗМЫ
ГЛАВА 2.
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.1.1 Порядок и сроки госпитализации больных
2.1.2. Первичные и повторные кровоизлияния.
2.1.3. Локализация аневризм
2.1.4. Сопутствующие заболевания
2.2. Методы обследования больных.
2.2.1.Клиническое обследование
2.2.2.Инструментальное обследование.
2.2.3.Комплексная оценка предоперационного состояния больного
2.3. Характеристика хирургических вмешательств
2.3.1. Операции на аневризме.
2.3.2. Другие хирургические вмешательства.
2.4. Ведение и медикаментозное лечение больных в до и послеоперационном периоде.
2.5. Оценка исходов заболевания
Глава 3.
ГРАДАЦИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В СООТВЕТСТВИИ С
РЕЗУЛЬТАТАМИ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА ОПЕРАЦИЮ
3.1. Результаты комплексной оценки больных при поступлении.
3.1.1 .Градация больных по шкале НН
3.1.2.Характеристика неврологической симптоматики до операции
3.1.3.Характеристика ангиоспазма до операции.
3.1.4 Оценка состояния цереброваскулярной системы по данным КТ
3.2. Сроки поступления и состояние больных
3.3. Определение показаний и противопоказаний к операции.
3.4. Состояние больных и сроки хирургических вмешательств
Глава 4.
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ САК И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ
4.1. Общие результаты лечения.
4.2. Результаты лечения больных, оперированных на аневризме в остром периоде САК
4.2.1.Результаты хирургического лечения
4.2.2. Динамика исходов по годам.
4.2.3. Динамика состояния больных после операции на аневризмах
4.2.4. Анализ послеоперационной летальности
4.2.5. Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход.
4.2.6. Исходы заболевания в под руппе отсроченных больных
4.2.7. Результаты эндоваскулярных вмешательств.
4.3. Результаты лечения больных, не оперированных на аневризме в остром периоде САК
4.3.1. Выжившие больные
4.3.2. Умершие больные.
4.4. Результаты лечения больных, поступивших в остром периоде и оперированных в холодном периоде
ГЛАВА 5.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕЗ
5.1. Методика исследования
5.2. Результаты катамнеза.
5.2.1. Причины летальных исходов в отдаленном периоде САК и операции.
5.2.2. Характеристика состояния выживших больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


Необходимо отметить, что результаты японских нейрохирургов по уровню послеоперационной летальности действительно были наилучшими. Сопоставление послеоперационной летальности в -е - -е годы показывает довольно существенные колебания этого показателя в однотипных группах больных - от 6 -7% до % [3]. Более того, различия существуют и в результатах одного автора в публикациях разных лет. Так, Sano K. I-IV стадии при операциях в первые часов приводят летальность 0%, а в публикации г - 6,7% [2]. Подобный разброс отражал различия в подходах к показаниям к операции, в хирургическом опыте, медикаментозной терапии и т. В связи с этим был поставлен вопрос о необходимости проведения проспективного рандомизированного исследования, которое позволило бы получить максимально объективную картину результатов лечения «острых» больных [6]. Исследование было организовано в середине -х годов. В нем приняло участие клиник из стран. САК. Результаты исследования с детальным анализом самых разных аспектов проблемы были опубликованы в г [3]. Операция была выполнена больным в различные сроки после САК, но большинство больных были оперированы в первые трое суток (%). Основной операцией было клипирование аневризмы (% больных). Средняя послеоперационная летальность составила ,3% а общая летальность через 6 месяцев после первого САК - %. К преморбидному статусу вернулось % больных. Основными причинами смерти и инвалидизации, как и ожидалось, явились ангиоспазм и повторное кровоизлияние, однако в качестве основной причины неблагоприятного исхода могли быть и другие факторы: гидроцефалия, осложнения в ходе операции, соматические осложнения и др. Прогностическими факторами летального исхода оказались снижение уровня бодрствования, возраст, массивность САК по данным КТ, высокое АД в момент поступления, соматическая патология, локализация аневризм в вертебро - базилярном бассейне. Касаясь сроков операции, авторы получили следующие данные. Результаты операций у всех больных, независимо от предоперационного состояния, при сроках операции в 0-3, 4-6, и 7- сутки оказались хуже как по уровню легальности ( - %) так и по уровню хорошего исхода (%), чем аналогичные показатели при операциях после -х суток САК (летальность - 7%, хороший исход - %). У больных в ясном сознании результаты операций были наилучшими также при операции после -х суток (летальность 3-5%), но при операциях до -х суток летальность оказалась наименьшей в 0-3 сутки (%). При оценке общих исходов оказалось, что для больных в ясном сознании результаты лучше при операциях в 0-3 сутки (летальность %), а наихудший исход наблюдался при операциях на 7- сутки (летальность %). Общие исходы у больных в ясном сознании, оперированных после -х суток, также оказались хуже (летальность % - %), так как часть больных погибали в период ожидания операции. На основании сопоставления результатов операций в разные сроки острого периода, риска повторного кровотечения и риска развития симптоматического анигиоспазма в эти сроки, авторы сделали вывод, что для больных в ясном сознании предпочтительны операции в 0-3 сутки после САК, а наихудшим является период 7 - -х суток после САК. Авторы подчеркивают, что операции в 0-3 сутки не решают проблемы ангиоспазма. Это осложнение остается ведущим среди причин смерти при ранних операциях, в то время как при операциях позже 3-их суток среди причин смерти ведущую роль играют интраоперационные осложнения. Общие результаты лечения острых больных были квалифицированы авторами как неудовлетворительные и требующие дальнейшего совершенствования всех направлений лечения острых больных. Особый акцент был сделан на тактику в отношении ангиоспазма и повторного кровотечения. Результаты этого исследования окончательно закрепили положение о том, что хирургия аневризм является хирургией острого периода САК, и стали основным ориентиром для определения тактики ведения больных на многие годы. Публикации последующих лет в целом подтверждали данные кооперативного исследования и продолжали развивать заложенные в нем направления.