Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

• Автор: Файзуллаев, Ровшан Баходырович
• Шифр специальности: 14.00.28
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 337 с. : 96 ил.

1.1 Общие сведения.
1.2 Классификация аденом гипофиза
1.2.1 Топографическая классификация аденом гипофиза
1.2.2 Классификация аденом гипофиза по размеру.
1.2.3 Рентгенологическая диагностика аденом гипофиза.
1.3 Хирургическое лечение аденом гипофиза
1.3.1 Общие сведения.
1.3.2. Стратегия выбора хирургического доступа.
1.3.3 Трансназальная хирургия
1.3.4 Транскраниальная хирургия
1.3.5. Экстрадуральный доступ
1.3.6 Двуэтапность удаления
1.4. Принципы оценки результатов хирургического лечения
1.5 Дополнительные методы лечения аденом гипофиза
1.5.1 Радиохирургия аденом гипофиза
1.5.2 Медикаментозное лечение
1.6. Обсуждение.
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Критерии отбора пациентов
2.2. Характеристика группы пациентов
2.2.1. Распределение больных по возрасту и полу
2.2.2. Гормональная активность опухолей
2.2.3. Рапределенис опухолей по преимущественному направлению роста.
2.2.4. Гистологическое исследование
2.2.5. Обсуждение
2.3. Методы диагностики
2.3.1 Консультация врачейспециалистов.
2.3.2 Клиниколабороториое
обследование
2.3.3 Рентгенологические методы обследования
2.4. Варианты операций при гигантских аденомах гипофиза
2.5. Оценка выраженности основных синдромов до и после операции
2.5.1. Оценка зрительных нарушений
2.5.2. Оценка выраженности других неврологических синдромов
2.5.3. Краниальный болевой синдром
2.5.4. Оценка выраженности эндокринологических симптомов
2.6. Схема оценки исходной тяжести состояния больного
2.7. Оценка тяжести течения послеоперационного периода
2.7.1. Принципы оценки тяжести осложнений.
2.8. Методика оценки эффективности хирургического лечения.
2.8.1. Методика комплексной оценки эффективности операции. .
2.8.2. Радикальность удаления опухоли.
2.9. С равнение результатов хирургического лечения в различных группах пациентов.
Глава 3. Клиническая картина и диагностика гигантских
аденом гипофиза.
3.1. Клиническая картина
3.1.1. Эндокринные симптомы
3.1.1.1. Гиперсекреториые синдромы
3.1.1.2 Гормональнонеактивные аденомы
3.1.1.3 Гипопитуитарные синдромы
3.1.2. Неврологические симптомы, зависящие от преимущественного направления роста гигантских аденом гипофиза.
3.1.2.1. Симптомы, возникающие при интракраниальном распространении опухоли
3.1.2.2. Симптомы, возникающие при росте аденом в различные структуры основания черепа
3.1.2.3. Общемозговые неврологические симптомы и
синдромы
3.1.3. Обсуждение
3.2. Рентгенологическая диагностика гигантских аденом гипофиза .
Краниография
3.2.2. Компьютерная томография рентгеновская и магниторезонансная
3.2.3. Прямая ангиография.
3.2.4. Некоторые проблемы дифференциального диагноза при гигантских аденомах гипофиза.
3.2.5.Обсуждение.
Глава 4. Хирургическое лечение гигантских аденом
гипофиза
4.1. Показания, противопоказания и срочность к хирургическому лечению гигантских аденом гипофиза
4.2. Предоперационная подготовка больных
4.3. Общие моменты анестезиологического обеспечения у больных с аденомами гипофиза
4.3.1. Выбор анастетика и схема анестезии.
4.3.2. Интубация трахеи.
4.4. Особенности анестезиологического обеспечения в зависимости от вида хирургического вмешательства у больных с гигантскими
аденомами гипофиза
4.4.1. Управление внутричерепными объемами в ходе операции.
4.5. Принципы выбора хирургического доступа для удаления гигантских аденом гипофиза
4.6. Хирургическое лечение с использованием гранскраниаль ных доступов
4.6.1. Транскраниальный интрадуральныи доступ.
4.6.1.1. Хирургическая анатомия хиазмальной области при использовании транскраниального интрадурального доступа.
4.6.1.2. Общая стратегия удаления опухоли транскраниальным интрадуральным доступом
4.6.1.3 Методика удаления опухоли из кавернозного синуса
4.6.2. Экстрадуральный доступ
4.6.2.1 Микроанатомия кавернозного синуса
4.6.2.2 Методика выполнения экстрадуральиого доступа.
4.6.3 Транскаплезный доступ.
4.7. Хирургическое лечение с использованием трансназальных
доступов
4.7.1. Методика проведения трансназальных операций
4.7.2. Методика удаления опухоли из кавернозного синуса.
4.8. Двуэтапное удаление гигантских опухолей гипофиза последовательное применение транскраниального и трансназального
доступов.
4.9. Паллиативные операции
Глава 5. Результаты хирургического лечения гигантских аденом
гипофиза.
5.1. Оценка эффективности операций
5.2. Динамика неврологических нарушений в послеоперационным периоде
5.2.1 Динамике зриельных функции
5.2.2 Динамике глазодвигательных нарушений
5.2.3 Динамика других неврологических синдромов
5.2.3.1 Динамика краниального болевого синдрома
5.2.3.2 Динамика пирамидных нарушений.
5.2.3.3 Динамика стволовых нарушений
5.2.3.4 Динамика эмоциональноличностных нарушений
5.2.3.5 Динамика окклюзионной симптоматики
5.2.4 Оценка общей динамики неврологического статуса после удаления гигантских аденом гипофиза
5.2.5 Динамика эндокринных синдромов после удаления гигантских аденом гипофиза.
5.3 Осложнения послеоперационного периоде.
5.3.1 Осложнения перпоперациолнного периода и способы их коррекции
5.3.1.1 Массивная операционная кровогютеря при удалении гигантских аденом гипофиза.
5.3.1.2 Осложнения раннего послеоперационного периоде.
5.3.2 Прочие осложнения послеоперационного периода и способы
их коррекции.
5.3.2.1 Тяжесть осложнений
5.3.2.2 Принципы интенсивной терапии
5.4. Послеоперационная летальность при гигантских аденомах гипофиза
5.4.1 Анализ причин леттьности после трансназального удаления
гигантских аденом гипофиза
5.4.2 Анализ причин летальности после транскраниального удаления гигантских аденом гипофиза
5.5. Зависимость результатов хирургического лечения от радикальности удаления гигантских аденом гипофиза.
5.5.1 Зависимость динамики зрения от радикальности удаления гигантских аденом гипофиза
5.5.2 Завсимость динамики неврологического статуса от радикальности удаления гигантских аденом гипофиза
5.5.3 Зависимость исхода лечения от радикальности удаления гигантских аденом гипофиза.
5.6. Рецидивы после удаления гигантских аденом гипофиза.
Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о
Список литературы


Практически вес случаи, когда авторы указывают на то, что оставлена часть опухоли это случаи с инвазивным характером роста опухоли. Даже применение эндоскопического контроля при удалении опухоли из кавернозного синуса, по найденным нами источникам, не позволяет повысить радикальность практически все авторы осуществляли парциальное удаление опухоли из синуса 9, 6, 8. Средний срок формирования рецидива 5 лет. Частота рецпдивирования опухолей гипофиза после их удаления по данным различных авторов варьирует от 8 до пациентов получивших лучевую терапию, а у неполучившнх облучение до 8, 1. При этом многие отмечают зависимость частоты рецидивирования от радикальности операции, факта резекции капсулы опухоли, размеров и распространенности процесса и гпстобиологических особенностей опухоли. По мнению большинства авторов, факт применения лучевой терапии существенно уменьшает частоту рецидивирования опухолей , 7,7, 2, 8, 1. Клинические проявления аденом гипофиза могут различаться в зависимости от стадии заболевания и направления роста 1, 7. Чем позднее диагностирован опухолевый процесс, тем больше вовлекаются в него окружающие образования и тем больше имеется возможность развития послеоперационных осложнений и летальных исходов ,. Прогностически неблагоприятными критериями для всех аденом гипофиза можно назвать большой размер опухоли, инвазивный и инфильтративный рост, высокий уровень секреции гормонов . Как было изложено выше, трансназалыюму удалению чаще подвергаются аденомы гипофиза в более ранней эндоселлярной стадии, уровень летальности, соответсгвенно, в этой группе значительно ниже и колеблется от 0 до 0,8 , , , , 2, 5, 8, 5. Смертность после удаления экстраселлярных опухолей транскраниальным доступом по данным разных авторов колеблется от 0 до 4,2 , , 5. Большое значение имеет не только стадия заболевания, но и гормональная активность опухоли, которая придает индивидуальную окраску заболеванию , , , , . При гормонально активных опухолях, таких как, например, соматотропинома развиваются чаще сердечнососудистые ИБС, гипертензиоиная кардиомиопагия, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, цереброваскулярные и респираторные нарушения. АКТГсекретирующие опухоли гипофиза, проявляющиеся синдромом ИценкоКушинга чаще, вызывают послеоперационные осложнения вследствие исходных нарушений в виде артериальной гипертензии, очаговых изменений миокарда, электролитных нарушений гипернатриемии, гипокалиемии, воспалительных заболеваний вследствие снижения иммунитета на фоне гиперкортицизма, тромбоза глубоких вен п т. Гормонально активные аденомы гипофиза, вызывая избыточную выработку одних и недостаток других гормонов, приводит к нарушению всех видов обмена белкового, углеводного, липидного и т. Дополнительные трудности, зачастую приводящие к различным осложнениям, возникают мри операциях уже ранее оперированных больных пли получавших ранее лучевую терапию в связи с развитием лучевых некрозов, выраженного спаечного процесса, существенно затрудняющего препаровку опухоли от хиазмы, зрительных нервов и гипоталамуса и, вследствие этого, повышенную травматизацию их , , , 8, 1. Степень анестезиологического риска и развитие осложнений определяются возрастом больного и наличием сопутствующей патологии. При подходе с помощью сублабиального доступа может возникнуть нарушение иннервации верхних зубов и губы с развитием онемения или болевого синдрома, возникают затруднения, связанные с ношением протезов. Помимо сугубо специфических осложнений у больных, оперированных трансназпьным доступом, наблюдаются менингиты, ликвореи, ухудшение остроты зрения, развитие несахарного диабета, гипопитуитаризма, патологические сердечнососудистые реакции. Реальна опасность ранения впутрпсинусного отдела внугренней сонной артерии, что бывает при врастании опухоли в кавернозный синус или аномальном расположении пещеристой пазухи и интракавернозной части сонной артерии, глубокая установка аспираторов или других инструментов может привести к повреждению ствола мозга , , , , , 7.