Гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертонии и гипертрофической кардиомиопатии: детерминанты эволюции, оптимизация методов диагностики и лечения

• Автор: Караулова, Юлия Леонидовна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 263 с. : 28 ил.

ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка. Физиологическая и патологическая гипертрофия левого желудочка
1.2. Патогенетические механизмы развития гипертрофии левого желудочка у больных артериальной
гипертонией и ГКМП
1.2.1. Цитокины и интерфероны, роль в развитии сердечнососудистой патологии
1.2.2. Генетические маркеры ГЛЖ
1.3. Современные методы оценки ГЛЖ, диастолической функции
1.4. Медикаментозные подходы к лечению ГЛЖ
1.4.1. Влияние антигипертензивной терапии на динамику гипертрофии левого желудочка, функциональных последствий ГЛЖ
1.4.2. Обоснование применения статинов для лечения гипертрофии миокарда ЛЖ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Бифункциональное суточное мониторирование
АД и ЭКГ
2.2.2. Тест с физической нагрузкой
2.2.3. Объемная компрессионная осциллометрия плечевой артерии
2.2.4. Эхокардиографическое исследование
2.2.5. Исследование МРТ






2.2.6. Лабораторные исследования
2.2.7. Статистическая обработка материала 6
ГЛАВА III. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКОГЕНЕТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ГКМП И АГ С РАЗЛИЧНЫМ ВАРИАНТОМ ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
3.1. Клиниколабораторные показатели, суточный профиль АД и показатели ВСР по данным бифункционального СМ АД, морфофункциональное состояние миокарда у больных с
АГ в зависимости от варианта геометрии ЛЖ
3.1.1. Клиниколабораторные показатели у больных
с различным вариантом геометрии ГЛЖ 9
3.1.2. Суточный профиль АД и показатели ВСР
по данным бифункционального суточного мониторирования АД у больных с различным вариантом геометрии Г ЛЖ 5
3.1.3. Оценка коронарного резерва по данным бифункционального суточного мониторированияАД и ЭКГ и теста с физической нагрузкой у больных с
различным вариантом геометрии ГЛЖ 0
3.1.4. Состояние сосудов среднего калибра в
подгруппах с различной геометрией ЛЖ 2
3.1.5. Детерминанты геометрического вариантаЛЖ с использованием многофакторного пошагового регрессионного анализа
3.2. Клиниколабораторные показатели, суточный профиль АД и показатели. ВСР по данным бифункционального суточного мониторирования АД морфофункциональное состояние миокарда у больных с ГЛЖ различного генеза
3.2.1. Клиниколабораторные показатели у больных с Г ЛЖ различного генеза 6
3.2.2. Суточный профиль АД и показатели ВСР по данным бифункционального суточного
мониторирования АД у больных с ГЛЖ различного генеза 9
3.2.3. Оценка коронарного резерва, гемодинамического ответа по данным теста с физической нагрузкой у
больных с ГКМП и рГЛЖ
3.2.4. Сравнительная характеристика исходного уровня ренина, ангиотензина1 и альдостерона у больных
с рГЛЖ и ГКМП
ГЛАВА IV. ИЗУЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ, КОДИРУЮЩИХ КОМПОНЕНТЫ РААС, АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ, ГЕНОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РЕГУЛЯЦИЮ СОСУДИСТОГО ТОНУСА, КОАГУЛЯЦИЮ И ОБМЕН ЛИПИДОВ И ГОМОЦИСТЕИНА У БОЛЬНЫХ С ГЛЖ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
4.1. Ассоциация полиморфных маркеров исследуемых геновкандидатов с ГЛЖ у больных с АГ
4.2. Ассоциация полиморфных маркеров исследуемых геновкандидатов с развитием ГЛЖ различного генеза 6
ГЛАВА V. ГЛЖ И ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС
ГЛАВА VI. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА
6.1. Морфофункциональное состояние миокарда
по данным ЭХОКГ и 3
6.2. Оценка диастолической функции ЛЖ у больных с ГЛЖ
6.2.1. Оценка диастолической функции в
зависимости от геометрического варианта ЛЖ 0
6.2.2. Оценка диастолической функции в зависимости от генеза гипертрофии ЛЖ. Сравнительный анализ традиционного и тканевого доплеровского исследования диастолической функции левого желудочка
ГЛАВА VII. ЭВОЛЮЦИЯ ГЛЖ
7.1. Клиниколабораторные показатели, суточный профиль АД и показатели ВСР по данным бифункционального суточного мониторирования АД, морфофункциональное состояние миокарда у больных с АГ и резистентнойчувствительной к антигипертензивной терапии ГЛЖ
7.1.1. Клиниколабораторные показатели у больных
с резистентнойчувствительной ГЛЖ 9
7.1.2. Суточный профиль АД и показатели ВСР
по данным бифункционального суточного мониторирования
АД у больных с резистентнойчувствительной ГЛЖ 5
7.1.3. Непропорционально высокая ММЛЖ частота,
динамика на фоне длительной антигипертензивной терапии 0
7.2. Взаимосвязь полиморфных маркеров исследуемых геновкандидатов с чувствительностью ГЛЖ к антигипертензивной терапии и коэффициентом
диспропорциональности ММЛЖ 3
7.3. Влияние 6месячной терапии правастатином на регресс гипертрофии, функциональное состояние миокарда, степень коронарного резерва, суточный
профиль АД и ВСР у больных с ГКМ и резистентной ГЛЖ 8
7.4. Детерминанты резистентности и степени выраженности ГЛЖ у больных с АГ и ГКМП по данным многофакторного пошагового регрессионного анализа 0 2 ГЛАВАУШ. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ 5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
АГ артериальная гипертония
АПФ ангиогензин1превращающий фермент
АТГ ангиотензиноген
ВАД вариабельность АД
ВИР время изоволюмического расслабления
ВСР вариабельность сердечного ритма
В САД вариабельность САД
В ДАД вариабельность ДАД
ВУП величина утреннего подъема
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия
ДАД диастолическое давление
ДД ЛЖ диастолическая дисфункция левого желудочка
ДП двойное произведение
ДФ диастолическая функция
ДэхоКГ доплерэхокардиография
ЕТ1 эндотелии
ИАПФ ингибитор ангиотензин 1превращающего фермента
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВ индекс времени
ИМ инфаркт миокарда
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ индекс массы тела
ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертония
КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка
КРЛЖ конценгрическоеремоделирование левого желудочка
КСР конечный систолический размер левого желудочка
КДР конечный диастолический размер левого желудочка
лвп липопротеины высокой плотности
лж левый желудочек
мк мочевая кислота
ммлж масса миокарда левого желудочка
МРТ магнитнорезонансная томография
опсс общее периферическое сопротивление сосудов
оте относительная толщина стенки левого желудочка
РААС ренинангиотензинальдостероновая система
РАС ренинангиотензиновая система
рГЛЖ резистентная к антигипертензивной терапии ГЛЖ
ПАД пульсовое артериальное давление
САД систолическое артериальное давление
сд сахарный диабет
СИ суточный индекс
см суточное мониторирование
сн сердечная недостаточность
СРПВ скорость распространения пульсовой волны
ссз сердечнососудистые заболевания
СУП скорость утреннего подъема
ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка
ТМДЭхоКГ тканевая миокардиальная доплерэхокардиография
ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки
ТМП трансмитральный поток
ФК МК фиброзное кольцо митрального клапана
чГЛЖ чувствительная к антигипертензивной терапии ГЛЖ
чес частота сердечных сокращений
эглж эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ


При АГ происходит структурное рсмоделироваиие миокарда не только в левом, но и в правом желудочке, что . По их данным, антагонист альдостерона спиронолактон предупреждает развитие миокардиофиброза при гипертонии. I и III, вызывается сочетанным воздействием гипертензии, альдостерона и ангиотензина II 5. Е.В. Парфенова и соавт. I типа . Показана ассоциация между уровнем маркеров синтеза коллагена 1 типа и уровнем АД, его вариабельностью, тяжестью поражения органов мишеней, скоростью пульсовой волны в аорте, что указывает на влияние метаболизма коллагена на эластичность артериальной системы, давая новое направление для терапевтического воздействия 9,6. Продолжается поиск новых детерминант ГЛЖ. ГЛЖ у больных с АГ. В последнее время появились работы, показывающие, что в повреждении эндотелия при АР участвуют окислительный стресс ОС и воспаление. Выявлено, что РАС активируется во время дифференциации моноцитов в макрофаги и регулируется, в основном, АПФ 9. Высокочувствительный Среактивный белок СРВ является маркером воспаления, с которым связывают повышенный риск развития АР. Он вырабатывается печенью под воздействием ировоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин6, и свидетельствует о слабовыраженном системном воспалительном процессе , 5. По данным . СРВ и ситолическим АД, вариабельностью САД у пациентов с АГ 1. В. с соавт. ГЛЖ и уровнем кардиотропина1 цитокина, индуцирующего гипертрофию кардиомиоцитов и стимулирующего фибробласты у больных с АГ 2. При АГ происходит структурное ремоделирование миокарда, в основе которого лежит гипертрофия кардиомиоцитов, пролиферация фибробластов, эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток стенок сосудов, повышенное накопление коллагена в интерстиции, периваскулярный фиброз, уменьшение количества кардиомиоцитов за счет апоптоза ,8. В гипертрофированном миокарде уменьшена плотность капиллярной сети, увеличена дистанция для диффузии кислорода, питательных веществ и метаболитов, а пропорция между выработкой и потреблением энергии нарушена. В последнее время появились данные, которые позволяют рассматривать феномен гипертрофии миокарда с единой универсальной позиции ввиду общности механизмов ее развития у больных с АГ и 1 КМП. При патологических состояниях в миокарде появляется еще один вид клеток миофибробласты, которые играют важную роль в разрастании соединительной ткани, восстановлении тканей и воспалительных процессах 4. Миофибробласты имеют фенотипическое и функциональное сходство как с гладкомышечными клетками, так и с фибробластами, выделяя различные факторы роста, цитокины, способствуют гипертрофии миоцитов и интерстициальному фиброзу. Другие клеточные элементы, такие как макрофаги и плазматические клетки, тоже участвуют в развитии ремоделирования миокарда, выделяя ряд аутокрипных и паракринных факторов. Хотя все клеточные элементы вносят свой вклад в экспрессию трофических и митотических факторов, степень их пролиферации в ответ на стресс отличается. Реакция зрелых кардиомиоцитов, считающихся окончательно дифференцированными клетками, преимущественно сводится к гипертрофии, в то время как одной из реакций сердечных фибробластов и миофибробластов является пролиферация. Гипертрофия кардиомиоцитов может возникать в результате воздействия внутренних и внешних стимулов. Внешние стимулы, такие как факторы роста, вазоактивные пептиды, цитокины и адренергические гормоны вызывают гипертрофию, главным образом, путем активации мембранных или цитоплазматических рецепторов и внутриклеточной передачи сигнальных молекул. Внутренние стимулы, такие как генетические аномалии или повышенная концентрация кальция в клетке, активируют каскад внутриклеточных реакций, передающих сигнал, напрямую или через мембранные рецепторы и индуцируют транскрипцию гена и синтез белка. Таким образом, независимо от вида стимула, ключевым промежуточным этапом в развитии гипертрофии является активация трансдукторов, передающих стимулирующий сигнал факторам транскрипции, индукция экспрессии гена и, в конечном итоге, индукция синтеза белка.