Оптимизаия комплексного лечения ограниченных ожогов III А степени

• Автор: Чубаров, Вячеслав Игоревич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Количество страниц: 137 с.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Местные изменения при ожогах ІІІА степени
1.2. Диагностика глубины ожогов
1.3. Лечение ожогов ІІІА степени
1.3.1. Методы консервативного лечения
1.3.2. Тактика хирургического лечения
1.3.3. Способы восстановления кожного покрова
1.4. Исходы лечения и реабилитация больных
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика пациентов
2.2. Методы обследования и диагностики
2.3. Методы лечения пациентов с ограниченными
ожогами ІІІА степени
2.3.1 Консервативное лечение,
2.3.2 Хирургическое лечение
ГЛАВА 3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМИ ОЖОГАМИ ІІІА СТЕПЕНИ
3.1. Оценка результатов при традиционном способе лечения
3.2. Оценка результатов лечения по разработанному способу
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМИ ОЖОГАМИ ІІІА СТЕПЕНИ
3.1. Сравнительная характеристика качества эпителизированной поверхности в группах пациентов
3.3.2. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде
Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Библиографический список

Актуальность работы
В сложных современных социально-экономических условиях на фоне частых промышленных, транспортных катастроф, террористических актов и локальных военных конфликтов возрастает значение проблемы ожогов (Атясов Н.И. и др., 1998; Азолов В.В. и др., 2004), занимающих 2-3 место в общей структуре травматизма (Papini R.P et at., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). По данным A.A. Алексеева с соавт. (2005) из 120 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, около 70 %
пациентов получают ограниченные по площади ожоги 2- IIIA степени. При этом 85 - 90 % - это люди трудоспособного возраста и дети (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Герасимова JI. И. и др., 1996).
Заживление ожоговой раны происходит двумя путями - полная регенерация и неполная. При ожогах IIIA степени полного морфологического восстановления кожи не происходит. Полная регенерация возможна только при ожоге, затрагивающем кожу не глубже, чем уровень сосочкового слоя дермы и при сохранении специализированных клеток органа. Если же кожа повреждена глубже, на уровне сетчатого слоя, дефект закрывается неспецифичной соединительной тканью (Dyakov R. et al., 2002). Длительное существование инфекции, поддерживаемой струпом, спонтанная демаркация некротических тканей и реэпителизация отдаляют сроки заживления ожоговой раны, что способствует избыточной продукции грануляционной ткани, а в частности синтезу фибробластами коллагена, который является субстратом рубцеобразования и в дальнейшем приводит к значительному фиброзу и формированию патологических рубцов (Hunt T.R., 1979; Kadry М.К. et al., 1991).
Развитие рубцовых деформаций и контрактур является наиболее тяжелыми последствиями термической травмы, причем у детей они
встречаются значительно чаще, чем у взрослых и могут быть причиной нарушения роста, движения, приема пищи, дальнейшей трудоспособности (Гришкевич В. М., Мороз В. Ю., 1996).
При консервативных методах лечения ожогов IIIA степени спонтанная эпителизация ран достигается за 21-45 дней с последующим формированием рубцов, что наблюдается по данным различных авторов в 28 - 80 % случаев (Повстяной H. E., 1985; Жегалов В. А., 2000; Никулина Г. H., Алексеев Р. 3., 2000; Atiyeh В. S., Saba М., 1995; Magliacani G. et al., 1999; Bombaroa K. M., 2003). Согласно данным П.В. Кислицына и В.А. Аминева (2006),
A. Greenbaum (2006) примерно 65 — 75 % реконвалесцентов после таких ожогов нуждаются в дополнительном лечении из-за развивающихся рубцов. При этом противорубцовое лечение и даже превентивные мероприятия, направленные на снижение возможного рубцеобразования часто не приносят желаемого результата. Профилактические мероприятия (компрессия, физиотерапия, медикаментозное лечение) позволяют снизить частоту рубцовых деформаций, уменьшить их тяжесть, но предупредить формирование деформаций данными методами невозможно (Юденич A.A., 1994). Физический недостаток, уродства, чувство неполноценности служат причиной психических расстройств, замкнутости, отчужденности и патологического развития личности (Гельфанд В.Б., Г.Н. Николаев, 1980; 1986, Юденич A.A., Гельфанд В.Б., 1982). Нередко приходится прибегать к восстановительному хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями. Страдает от такого развития событий не менее 40 % пациентов (Гришкевич В.М., Мороз В. Ю., 1996; Аминев
B.А., 2000). Если при глубоких поражениях в настоящее время аксиомой является активная хирургическая тактика, то при лечении пациентов с пограничными ожогами вопрос i оперативного лечения остается дискутабельным (Афоничев К.А. и др., 2006). Спонтанная эпителизация, происходящая в сроки от 3 недель до 1,5 месяцев с одной стороны и высокая частота патологических рубцов после нее - с другой, заставляют искать

использование электрокоагуляции, пневмоманжет. Раствор адреналина вво-дился шприцами под слощ в котором проводилось иссечение.
Жизнеспособность дермы определяли по перламутрово-белому цвету, влажности, поверхности, лишенной тромбированных сосудов. Кроме того, для оценки адекватности иссечения струпа использовали окраску тканей ви-тальным красителем; метиленовым синим; применяемым для диагностики глубины ожога в предоперационном периоде, который окрашивает мертвые ткани в синий цвет, оставляя здоровые ткани не прокрашенными: Это позволяло полностью удалить некроз, не травмируя здоровые ткани.
Для приготовления стандартного раствора адреналина и анестетика использовали 500 мл физиологического раствора, 1мл. 0,1% раствора адреналина, 1мл 10% раствора лидокаина, до получения его 0,02% раствора: Средний объем раствора составлял 0,7 - 1 мл. на кг. массы тела пациента на 1% площади иссечения. Доза адреналина составляла 0,06 ± 0,03 мг. на кг. массы тела:
Иссечение струпа и срезание трансплантатов начинали через 10 - 15 мин. после введения раствора. Оценку вазоконстрикторного эффекта проводили субъективно, по интенсивности побледнения здоровой кожи донорских зон и здоровой кожи, прилегающей к струпу. Иссечение некротических тканей производилось тангенциально с помощью дискового электродерматома Колокольцева. На участках тела со сложной конфигурацией и в труднодоступных участках применяли дермабразию электрическим бором с помощью карборундовой и режущей фрезы.
Учитывая, что после инактивации адреналина возможен эффект рикошета в виде развития кровотечения, гемостаз проводили тщательно с использованием электрокоагуляции.
Площадь одномоментно удаляемых некрозов составила от 0,2 до 10% поверхности тела и составила в среднем:3,4±1,5%.
Обработанные раны закрывали повязками с 0,02 % водным раствором хлоргексидина. Далее производили срезание кожных трансплантатов. Тол-