Роль вариабельности ритма сердца в прогнозе больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка

• Автор: Арболишвили, Георгий Нодарович
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 125 с. : 2 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Традиционные факторы риска неблагоприятного прогноза при ХСН

1.2 Вегетативная дисфункция при ХСН - роль ВРС

1.3 Методология оценки ВРС

1.4 Физиологическое значение показателей ВРС

1.5 ВРС при ХСН и дисфункции ЛЖ

1.5.1 Парадокс низкочастотных колебаний и симпатовагальный

баланс при ХСН

1.5.2 Клинические исследования роли ВРС при ХСН
1.6 Внезапная смерть при ХСН и систолической дисфункции ЛЖ
1.7 Стратификация риска ВСС пациентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ
1.7.1 Демографические переменные
1.7.2 Фракция выброса левого желудочка
1.7.3 Желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой ЖТ
1.7.4 Электрофизиологическое исследование
1.7.5 Поздние потенциалы желудочков
1.7.6 Маркеры вегетативной дисфункции (ВРС и ЧБР)
1.8 Заключение
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Дизайн исследования
2.2 Критерии включения
2.3 Критерии невключения
2.4Ход исследования
2.5 Холтеровское мониторирование и анализ ВРС
2.6Наблюдение за больными
2.7 Статистическая обработка данных
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Анализ влияния различных переменных на смертность
от всех причин
3.1.1 Клинико-демографическая характеристика включенных больных
3.1.2 Характеристика показателей ВРС
3.1.3 Однофакторный анализ риска смерти от всех причин по клиническим факторам риска
3.1.3.1 Функциональный класс ХСН
3.1.3.2 Фракция выброса левого желудочка
3.1.3.3 Неустойчивая желудочковая тахикардия
3.1.4 Многофакторный анализ риска смерти от всех причин среди клинических факторов риска
3.1.5 Однофакторный анализ риска смерти от всех причин по показателям
ВРС за сутки
3.1.5.1 Среднесуточное значение
3.1.5.2 Значение БОМИ
3.1.5.3 Значение БОАКИ
3.1.5.4 Спектральные значения ВРС
3.1.6 Многофакторный анализ риска смерти от всех причин среди показателей ВРС
3.1.7 Сопоставление клинических факторов риска смерти от всех причин с показателями ВРС
3.1.8 Прогноз при сочетании независимых предикторов смерти от всех причин
3.2 Анализ влияния различных переменных на смертность от
прогрессирования ХСН
3.2.1 Однофакторный анализ риска смерти от прогрессирования ХСН по клиническим факторам риска
3.2.1.1 Функциональный класс ХСН
3.2.1.2 Фракция выброса левого желудочка
3.2.1.3 Неустойчивая желудочковая тахикардия
3.2.2 Многофакторный анализ риска смерти от прогрессирования ХСН

среди клинических факторов риска
3.2.3 Однофакторный анализ риска смерти от прогрессирования ХСН по показателям ВРС
3.2.3.1 Среднесуточное значение КВ
3.1.5.2 Значение БОИИ
3.2.4 Многофакторный анализ риска смерти от прогрессирования ХСН среди показателей ВРС
3.2.5 Сопоставление клинических факторов риска с показателями ВРС
3.2.6 Прогноз при сочетании независимых предикторов смерти от прогрессирования ХСН
3.3 Анализ влияния различных переменных на внезапную смертность
3.3.1 Одиофакторный анализ риска внезапной смерти по клиническим переменным
3.3.1.1 Функциональный класс ХСН
3.3.1.2 Фракция выброса левого желудочка
3.3.2 Многофакторный анализ риска внезапной смерти среди клинических факторов риска
3.3.3 Однофакторный анализ риска внезапной смерти
по показателям ВРС
3.3.3.1 Мощность спектра в диапазоне ЬБ
3.3.3.2 Отношение спектров ЬБ/НР
3.3.4 Многофакторный анализ риска внезапной смерти среди показателей ВРС
3.3.5 Сопоставление клинических факторов риска внезапной смерти с факторами риска, полученными на основании анализа ВРС
3.3.6 Прогноз при сочетании независимых предикторов
внезапной смерти
4. ОБСУЖДЕНИЕ
4.1 Прогноз при ХСН
4.2 Параметры ВРС при ХСН и их физиологическая интерпретация
4.3 Факторы риска смерти от всех причин
1.7.6. Маркеры вегетативной дисфункции (ВРС и ЧБР)
При исследовании барорецепторной чувствительности (БРЧ) изучается тонус вагусной составляющей вегетативной нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС после инфаркта миокарда и приводят к повышению проаритмической готовности сердца.
Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня артериального давления в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции [13, 182-183]. По данным Т. Farrell и соавт. [183] у умерших больных были отмечены значительно более низкие показатели теста ЧБР, чем у выживших (2,4+/-
1,5 против 8,2+/- 4,8 мс/мм рт. ст). Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была связана с высоким риском неблагоприятного исхода. Среди больных ИБС со значениями теста ЧБР <3,0 мс/мм рт. ст. проведенное сопоставление результатов исследования ЧБР с другими методиками показало, что показатели ЧБР имели наивысшее значение относительного риска возникновения желудочковых аритмий, превосходя такие параметры, как фракция выброса, данные ВРС, наличие поздних потенциалов, данные пробы с физической нагрузкой. При сопоставлении метода ЧБР с показателями ЭФИ данный метод характеризовался высокой чувствительностью (87% ) и высокой специфичностью (93%) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции в подгруппе с низкими значениями. Высказано мнение, что исследование ЧБР способно заменить применение ЭФИ при изучении риска аритмии у больных после инфаркта миокарда [183].
Наиболее репрезентативные данные о связи маркеров вегетативной дисфункции с прогнозм были получены в исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) [13], в котором у 1284 больных оценивалась вариабельность сердечного ритма и чувствительности барорефлекса. Снижение вариабельности сердечного ритма (SDNN<70 мс) и чувствительности барорефлекса (<3,0 мс мм рт. ст.) повышало риск сердечной смерти в 3,2 и 2,8 раза соответственно. Сочетание этих показателей еще более увеличивало риск (повышение смертности в течение 1 года с 1% у больных с нормальными их значениями до 15% у больных со снижением обоих показателей). Важное практическое значение имеет то, что соче-