Особенности хронической сердечной недостаточности у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (по материалам многопрофильной клинической больницы)

• Автор: Макуха, Снежана Павловна
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 108 с. : 18 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 . Обзор литературы: ХСН у больных сахарным диабетом
1.1. Основные причины и распространения ХСН среди населения
1.2. Роль сахарного диабета в развитии сердечно-сосудистой
патологии
1.3. Сахарный диабет как фактор риска развития ХСН
1.4. Основные патогенетические механизмы прогрессирования ХСН при наличии сахарного диабета
1.5. Медикаментозное лечение больных с ХСН в сочетании с сахарным
диабетом
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Критерии отбора больных в исследование
2.2. Методы сбора информации и анализа материала
2.3. Методы исследования больных
2.4. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Характеристика госпитализированных больных с ХСН в сочетании с СД и без СД
3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные данные у больных ХСН, их динамика в условиях стационара
3.3. Медикаментозная терапия и смертность больных с ХСН в
стационаре
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НЬА-|с гликозилированный гемоглобин
ЫУИА Нью-Йоркская ассоциация сердца
АД артериальное давление
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса
ДАД диастолическое артериальное давление
ДКМП дилатационная кардиомиопатия
ЖТ желудочковая тахикардия
ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
кдд конечно-диастолическое давление
кдо конечно-диастолический объем
КДР конечно-диастолический размер
ксо конечно-систолический объем
КСР конечно-систолический размер
лж левый желудочек
лпвп липопротеиды высокой плотности
лпнп липопротеиды низкой плотности
мжп межжелудочковая перегородка
нд различия недостоверны
онмк острое нарушение могового кровообращения
ПНФ предсердно-натрийуретический фактор
РААС ренин ангиотензин альдостероновая система
САД систолическое артериальное давление
САС симпатико-адреналовая система
сд сахарный диабет
ФВ фракция выброса
ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка
ФК функциональный класс ( по ЫУНА)
хпн хроническая почечная недостаточность
хсн хроническая сердечная недостаточность
чсс частота сердечных сокращений
ЭхоКГ эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность - это осложнение и исход многих сердечно-сосудистых заболеваний, состояние с тяжелейшим прогнозом. По результатам Фремингемского исследования уровень смертности в течение 5 лет после установления диагноза составляет 75% мужчин и 62% женщин [КаппеI W.B., 2001]. Согласно другим данным уровень смертности варьирует от 18% до 52% в год [Haldeman G А, 1999; Cowie M.R., 2000]. В научных исследованиях,
посвященных ХСН, особенно многоцентровых, прослеживается тенденция роста числа больных сахарным диабетом 2 типа. Среди госпитализированных больных с ХСН количество больных СД 2 типа составляет от 18 до 35 %: EPICAL study -25,6%, демографическое исследовании штата Нью-Йорк - 30,9% в группе однократно госпитализированных и 38,8% в группе повторно госпитализированных в течение 1 года, ЭПОХА-О-ХСН - 13% [Zannand F., Briankon S., 1999; Phibin F. E.,.DiSalvo T, 1999; Ю.Н. Беленков, 2002].
По данным AD A (American Diabetes Association), более чем y 67% больных СД 2 типа макрососудистые осложнения, включающие ИБС, ХСН, инсульт, ТЭЛА являются ведущей причиной смертности. Эти данные, а также рост популяции больных СД 2 типа, число которых, по прогнозам достигнет к 2025 году 300 млн. человек стали основной причиной причисления Американской ассоциацией сердца СД 2 типа к сердечно-сосудистым заболеваниям [Grundy S.M., 1999].
Синдром хронической сердечной недостаточности на фоне СД 2 типа встречается достоверно чаще, чем у лиц без диабета (11,8% против 4,5%). Согласно данным Фремингемского исследования за 30 лет, частота СД, как одной из причин ХСН, возросла на 21% у мужчин и на 24% у женщин. Количество больных с ХСН и СД в когорте пациентов с ХСН, наблюдаемой около 40 лет составляло 6%, а среди вновь выявленных новых случаев - 19%, наличие сахарного диабета повышает риск развития ХСН в 2-8 раз, причем, относительный риску женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. [КаппеI W.B., 2001]. В России относительный риск развития ХСН у больных СД составил 3,8/1000 населения [Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, рабочая группа ОССН, 2002].
Больные с ХСН и СД относятся к наиболее тяжелой группе больных вследствие сочетания метаболических нарушений, микро- и макрососудистых осложнений, отягощенных дополнительными внесердечными хроническими заболеваниями (ХПН, подагра, ожирение). Наличие сахарного диабета повышает уровень госпитализаций и общую смертность - основной вывод крупного

диабетом, вышеприведенные данные подтверждают безопасность и эффективность терапии препаратами данной группы.
1.5.4.Ингибиторы АПФ и антагонисты ATi-рецепторов, у больных
сахарным диабетом 2 типа.
Препараты обеих групп рекомендованы как основные средства лечения ХСН у больных сахарным диабетом. Получены положительные данные в исследованиях, проведенных с целью выявления эффективности ингибиторов АПФ и антагонистов ATi-рецепторов в лечении больных сахарным диабетом 2 типа с начинающейся или уже стойкой нефропатией.
Lewis и соавт. в 1993 г. получили убедительные данные о том, что нефропротекгивный эффект иАПФ, по крайне мере, частично связан с антигипертензивным эффектом [140,177]. Для изучения влияния антагонистов АТ-г рецепторов на замедление прогрессирования поражения почек у больных сахарным диабетом 2 типа, Brenner в ходе исследования RENAAL (Reduction of End points in Non-insulin-depend diabetes mellitus with Angiotensin II Antagonist Losartan) сравнивали эффект лозартана с антагонистами кальция, ß-блокаторами и тиазидовыми диуретиками у больных сахарным диабетом 2 типа и протеинурией (п=1500) [124,140]. Уровень креатинина сыворотки составлял 1,3-3,0 мг/%. Больные с сердечной недостаточностью и уровнем НЬАю выше 12%, получающие терапию иАПФ в исследование не включались. При оценке общей смертности результаты интерпретировали с помощью двух различных подходов: оценки смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний.
В группе приема лозартана продемонстрировано достоверное снижение риска ХПН на 25% (р=0,006), а также снижение уровня протеинурии. Однако различий в показателе общей смертности между больными, принимавшими лозартан или плацебо, обнаружено не было. Не было различий и в частоте развития сердечнососудистых осложнений, лозартан оказывал положительное влияние только на показатель обращаемости больных в клинику по поводу декомпенсации сердечной недостаточности. Таким образом, подавление активности ренин-ангиотензиновой системы с помощью лозартана приводит к значительному улучшению течения прогрессирующего поражения почек у больных сахарным диабетом 2 типа.
Аналогичные результаты были получены в исследовании IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), в котором сравнивали эффективность антагониста ATi-рецепторов ирбесартана.с антагонистом кальция амлодипином и плацебо в лечении 1500