Оценка безопасности и эффективности высокой болюсной дозы гепарина у больных острым инфарктом миокарда

• Автор: Аронов, Евгений Анатольевич
• Шифр специальности: 14.00.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2002
• Место защиты: Новосибирск
• Количество страниц: 100 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АПСАК ацилированный комплекс плазминогена со стрептокиназой

АТ III антитромбин III

БИТ блок интенсивной терапии

ВК внутричерепные кровоизлияния

ДАД диастолическое артериальное давление

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КФК креатинфосфокиназа

ЛЖ левый желудочек
лп левое предсердие
МКБСМП №2 Муниципальная клиническая больница скорой медицинской помощи №2
НМГ низкомолекулярные гепарины
не нестабильная стенокардия
НФГ нефракционированный гепарин
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКС острый коронарный синдром
САД систолическое артериальное давление
сд сахарный диабет
ск стрептокиназа
ТАП тканевой активатор плазминогена
тлт тромболитическая терапия
ФВ лж фракция выброса левого желудочка
ЧТКА чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭАГ эссенциагтьная артериальная гипертензия
Эхо-КГ Эхокардиография
пРА ланотеплаза
ЫУНА Нью-йорская ассоциация сердца
"ШКчРА тенектеплаза

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ — ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА,
КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)
1.1. Введение
1.2. Дезагреганты
1.2.1. Аспирин
1. 3. Тромболитическая терапия (ТЛТ)
1.3. 1. Тромболитики, общий механизм действия
и фармакологические свойства
1.4. Антикоагулянты
1.4. 1. Нефракционированный гепарин (НФГ)
1.5. Безопасность применения ТЛТ и НФГ
1.5. 1. НФГ, тромболитическая терапия
и внутричерепные кровоизлияния
1.5.2. НФГ, тромболитическая терапия и кровотечения
1. 5. 3. Монотерапия НФГ и крупные кровотечения
1. 5. 4. Развитие неблагоприятных событий
и их связь с уровнем гипокоагуляции
1. 5. 5. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал исследования
2. 2. Методы исследования и лечения
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Оценка безопасности введения высокой дозы болюса гепарина
3. 2. Сравнительная оценка «конечных точек»
3.3. Ассоциации вариантов терапии с характером течения ИМ

3. 4. Параметры сократительной способности
миокарда левого желудочка
3.5. Сравнительная оценка «комбинированных конечных точек»
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

B International Study (The International Study Group, 1990) частота BK была 0,4% у пациентов, получавших ТАП и подкожно НФГ (12500 ЕД 2 раза в день) и 0,72% — у получавших ТАП и внутривенно НФГ в исследовании GUSTO-I (5000 ЕД болюс и 1000 ЕД/ч, 1200 ЕД/ч при, если вес>80 кг, диапазон АЧТВ 60-85 сек) (The GUSTO Investigators, 1993). Более высокий целевой диапазон АЧТВ и более высокая скорость инфузии гепарина (1300 ЕД/ч при весе>80 кг диапазон АЧТВ 60-90 сек) были рекомендованы в GUSTO-II A (GUSTO На Investigators, 1994) и TIMI 9А (Antman Е. М. et al., 1994).
Необходимость увеличения дозы НФГ была связана с тем, что более высокий уровень АЧТВ ассоциировался со снижением частоты ре-окклюзии инфаркт-связанной артерии. Однако, полученный эффект нивелировался увеличением частоты ВК с 0,72%в GUSTO-I до 0,9% в GUSTO-II А. Это наиболее выразилось в группе больных, леченных СК (3%), чем в группе, пролеченной ТАП. Еще большее повышение частоты ВК отмечалось в TIMI 9А — 1,9%. Оба исследования были преждевременно завершены и режим дозирования был изменен.
Последующее снижение дозы гепарина в TIMI 9 В (Antman Е. М. et al., 1996) и GUSTO-II В (GUSTO lib Investigators, 1996) (5000 ЕД болюсом и 1000 Ед/ч вне зависимости от веса в обоих исследованиях) привело к снижению частоты ВК по сравнению с GUSTO-II А (до 0,77%).
Подобное снижение дозы гепарина в комбинации с ТАП ассоциировалось со снижением частоты ВК. В исследовании InTIME-II исследователи использовали ТАП с низкой дозой внутривенно вводимого гепарина (болюс 70 ЕД/кг, максимум 4000 ЕД и инфузия 15 ЕД/кг/час, максимум 1000 ЕД/ч с корректировкой по уровню АЧТВ каждые три часа), при этом ВК регистрировались только 0,6% случаев (The InTIME-II Investigators, 2000).
Опираясь на эти данные, в рекомендациях АСС/АНА по лечению ОИМ 1999 года рекомендуется использовать болюс 60 ЕД/кг, максимум 4000 ЕД с последующей инфузией 12 ЕД/кг/час, максимум 1000 ЕД/ч при использовании ТАП и НФГ.