Эффективность ботулинотерапии при спастичности руки в комплексной реабилитации детей с церебральным параличом

• Автор: Клочкова, Ольга Андреевна
• Шифр специальности: 14.01.08
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 139 с. : 17 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и общих подходов к лечению детского церебрального паралича
1.2. Медикаментозное лечение спастичности при ДЦП. Роль ботулинотерапии
1.3. Процедура инъекций ботулотоксина типа «А» у детей с ДЦП
1.3.1. УЗИ и ЭМГ контроль инъекций
1.3.2. Седация
1.4. Применение ботулинотерапии для снижения спастичности мышц рук при ДЦП
1.4.1. Паттерны спастичности мышц рук при ДЦП
1.4.2. Методы оценки эффективности реабилитации верхних конечностей при ДЦП
1.4.3. Результаты применения ботулинотерапии при спастичности мышц верхних конечностей у детей с ДЦП
1.4.4. Кратность, частота, дозировка и возраст начала проведения инъекций БТА при спастичности мышц верхних конечностей у детей с ДЦП
1.4.5. Комплексные методы реабилитации рук при ДЦП, дополняющие ботулинотсрапию
1.5. Перспективы дальнейших исследований эффективности инъекций БТА в мышцы рук при спастических формах ДЦП
ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Структура исследования. Анализ клинических данных пациентов
2.3. Комплексная реабилитация верхних конечностей у пациентов со спастическими формами ДЦП
2.4. Дозировки и методики инъекции БТА в мышцы рук при спастических формах ДЦП
2.5. Статистический анализ данных
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Ретроспективная оценка клинических и анамнестических данных пациентов со спастическими формами ДЦП
3.1.1. Клинические характеристики пациентов
3.1.2. Перинатальный анамнез, факторы риска формирования спастических форм ДЦП
3.2. Клиническая характеристика пациентов со спастическими формами ДЦП, проходивших комплексную реабилитацию с применением ботулинотерапии
3.2.1 Результаты оценки функциональной активности пациентов со спастическими формами ДЦП
3.2.2. Результаты оценки паттернов спастичности верхних конечностей у пациентов с ДЦП
3.2.3. «Зеркальные» движения
3.2.4. Результаты оценки психо-речевого развития детей со спастическими формами ДЦП
3.2.5. Результаты оценки данных анамнеза

3.3. Результаты дополнительных методов исследования
3.3.1. Результаты МРТ головного мозга
3.3.2. Результаты видео-ЭЭГ-мониторинга; наличие и формирование эпилепсии в описываемой выборке пациентов с ДЦП
3.4. Результаты однократного применения ботулинотерапии и комплексной реабилитации пациентов со спастическими формами ДЦП
3.4.1. Влияние ботулинотерапии и комплексной реабилитации на изменения мышечного тонуса в верхних конечностях у пациентов со спастическими формами ДЦП
3.4.2. Влияние ботулинотерапии и комплексной реабилитации на показатели общего моторного развития у пациентов со спастическими формами ДЦП
3.4.3. Влияние ботулинотерапии и комплексной реабилитации на качественные показатели функции верхних конечностей у пациентов со спастическими формами ДЦП
3.5. Повторные инъекции БТА и комплексная реабилитация у пациентов со спастическими формами ДЦП
3.5.1. Дозировки БТА при первичных инъекциях в мышцы верхних и нижних конечностей
3.5.2. Дозировки БТА при повторных инъекциях в мышцы верхних и нижних конечностей
3.5.3. Оценка динамики моторного развития пациентов со спастическими формами ДЦП на фоне повторных инъекций БТА и реабилитации
3.5.4. Оценка динамики формирования функции верхних конечностей на фоне повторных инъекций БТА и комплексной реабилитации
3.6. Осложнения ботулинотерапии и комплексной реабилитации верхних конечностей у пациентов со спастическими формами ДЦП
3.7. Ультразвуковой контроль точности инъекций БТА
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Детский церебральный паралич (ДЦП) на протяжении многих десятилетий сохраняет лидирующее место в структуре детской неврологической инвалидности [84, 90]. Несмотря на значимые достижения современной медицины, совершенствования выхаживания новорожденных, в том числе глубоко недоношенных, развитие неонатальной и акушерско-гинекологической служб, частота встречаемости ДЦП, по данным различных авторов, сохраняется на уровне 2-3,6 случаев на 1000 новорожденных с небольшой расовой и этнической вариацией [42, 162, 179]. К современным причинам высокой частоты перинатального поражения ЦНС и формирования ДЦП относят увеличение числа многоплодных беременностей, поздних родов, ухудшение здоровья беременных, различные экологические и социально-экономические факторы [142, 145].
Одним из значимых клинических проявлений ДЦП является спастичность мышц, которая формируется в ранней и поздней резидуальных стадиях заболевания более чем у 80% больных [20, 74]. Возраст становления психических и речевых функций ребёнка, его социальной адаптации совпадает со временем нарастания спастичности при ДЦП, что сопровождается формированием патологического двигательного стереотипа, появлением и усугублением ортопедической патологии и, результате - тяжёлой инвалидизацией и снижением качества жизни ребёнка и ухаживающих за ним лиц [171].
Учитывая масштабы проблемы, поиск и разработка оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации детей с ДЦП становится одной из наиболее социально значимых задач, стоящих перед детской неврологией, ортопедией и смежными специальностями.
Консервативные методы лечения, включая лечебную физкультуру, физиотерапию, применение таблетированных антиспастических препаратов, не всегда позволяют быстро и эффективно устранять спастичность, что приводит к возникновению осложнений, связанных с формированием мышечно-фасциальных, а затем и суставных контрактур [25, 26, 171]. В связи с этим целесообразно своевременное применение ботулинотерапии с целью снижения тонуса спастичных мышц. В международных рандомизированных контролируемых исследованиях ботулинотерапия была признана единственным методом снижения локальной спастичности при ДЦП с уровнем доказательности «А» [56]. Наилучших результатов коррекции моторных нарушений и педагогической реабилитации удаётся достичь при применении ботулинотерапии у детей с ДЦП младше 6,5 лет [54]. После введения препарата и устранения спастичности можно приступать к более эффективной комплексной реабилитации [170].
В предшествующих исследованиях эффективности применения ботулинотерапии в комплексном лечении спастических форм ДЦП внимание авторов акцентировано, прежде всего, на коррекции патологического тонуса мышц нижних конечностей и улучшении

Оценка психо-речевого развития пациентов с ДЦП
Все пациенты, включённые в исследование, проходили консультацию и занятия с педагогом-дефектологом и логопедом. Учитывая высокую значимость уровня объективной оценки степени подготовки детей дошкольного возраста с ДЦП для последующего выбора программы и вида обучения, а, соответственно, степени социальной адаптации, в исследование психоречевого развития пациентов 2-6 лет была дополнительно включена количественная психолого-педагогическая оценка по методике Е.А.Стребелевой [23, 24]. При проведении тестирования ребёнку предлагали выполнить 10 стандартных заданий, каждое из которых оценивали в баллах:
1 балл - ребёнок не сотрудничает со взрослым и ведет себя неадекватно по отношению к заданию, не понимает его цели;
2 балла - ребёнок принимает задание, начинает сотрудничать со взрослым, стремится достичь цели, но самостоятельно выполнить задание не может, в процессе диагностического обучения действует адекватно, но после обучения не переходит к самостоятельному выполнению задания;
3 балла - ребенок начинает сотрудничать со взрослым, принимает и понимает цель задания, но самостоятельно задание не выполняет, в процессе диагностического обучения действует адекватно, а затем переходит к самостоятельному способу выполнения задания;
4 балла - ребенок сразу начинает сотрудничать со взрослым, принимает задание и самостоятельно находит способ его выполнения
Суммарное количество баллов при выполнении 10 заданий (максимум 40 баллов) сравнивали с нормальным для данного возраста количеством баллов (34-40).
Согласно используемой методике, в соответствии с суммой набранных баллов детей подразделяли на четыре группы (таблица 2.3):
Таблица
Психолого-педагогическая оценка пациентов дошкольного возраста с ДЦП по методике Е.А. Стребелевой
Группа Диапазон баллов Психолого-педагогическая характеристика пациентов
I 10-12 В своих действиях не руководствуются инструкцией, не понимают цель задания, а поэтому не стремятся его выполнить. Не готовы к сотрудничеству со взрослым, не понимая цели задания, действуют неадекватно. Эта группа детей не готова даже в условиях подражания действовать адекватно.