Значение особенностей лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении гастроэзофагеального рака

• Автор: Порембская, Ольга Ярославна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 140 с. : 16 ил.

Введение.
ОГЛАВЛЕНИЕ.

Глава I. Нерешенные и спорные вопросы
хирургического лечения больных с гастроэзофагеальным раком (обзор литературы).
Глава II. Материал и методы исследования.
Глава III. Особенности местного и
отдаленного распространения гастроэзофагеального рака.
Глава IV. Морфологические особенности
регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагеальном раке.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.

ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения гастроэзофагеального рака не теряет своей актуальности в течение последних 15-20 лет. Именно за этот период времени во всех странах Европы и Америки отмечаются изменения в структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определяется четкая тенденция к повышению удельного веса опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода (Armstrong R.W., 1996, Lord R.V., 1998). По опубликованным за последнее время данным количество случаев выявления аденокарциномы дистального отдела пищевода в Европе увеличилось с 1970-х годов на 350%, в Америке - на 600% (Souza R.F., 2005 г.). Доля рака кардии также растет и достигает схожих показателей (Devesa
S.S., 1998г., Marsman W.A., 2005г.). Многие исследователи указывают на менее благоприятный прогноз гастроэзофагеального рака по сравнению с изолированными опухолями пищевода и желудка (Давыдов М.И., 2008).
Большинство опухолей области пищеводно-желудочного перехода диагностируются на поздних стадиях, что определяет плохой прогноз в отношении их рецидива и продолжительности жизни больных (Pedrazzani С., 2007). Уже в течение первых 11 месяцев после операции у значительного числа пациентов развивается рецидив заболевания, который в 15,3 - 56% случаях проявляется отдаленными гематогенными метастазами, а в 22 - 29% возобновлением опухолевого роста в зоне операции (Hulscher J.B., 2000; Wayman J., 2002; Manzoni G., 2003). Сложившаяся ситуация требует усовершенствования методов диагностики и уточнения объемов оперативного вмешательства при гастроэзофагеальном раке.
В настоящее время многие аспекты хирургического лечения
гастроэзофагеального рака остаются предметом дискуссий. Основным из них
является необходимость выполнения медиастинальной лимфодиссекции.
Споры между авторами основаны на противоположных представлениях об

условиях метастазирования опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода в лимфатические коллекторы нижнего средостения. Часть исследователей отстаивает точку зрения о необходимости выполнения медиастинальной лимфодиссекции в объеме радикальной операции. Обоснованием, по их мнению, является возможность метастазирования опухоли в коллекторы данного бассейна с началом лимфогенной диссеминации (Grotenhius В.А., 2009; Leers J.M., 2009). Их оппоненты придерживаются противоположного мнения, полагая, что метастазирование гастроэзофагеального рака в коллекторы нижнего средостения происходит лишь на поздних стадиях, в связи с чем, их удаление играет роль диагностической манипуляции, необходимой для уточнения стадии заболевания (Omloo J.M., 2007; Pedrazzani C., 2007).
Актуальной проблемой остается выбор адекватного доступа при гастроэзофагеальном раке, позволяющем выполнить радикальную операцию с минимальным риском развития послеоперационных осложнений (Sasako М., 2006; Leers J.M., 2009).
Значительное внимание в оценке прогноза заболевания уделяется характеру регионарного иммунного ответа (Schumacher K., 2001; Cho Y., 2003; Nozoe Т., 2005). Утрата барьерной функции лимфатических узлов создает благоприятные условия для роста опухолевых клеток и связана с высоким риском рецидива рака (Hirakawa S., 2009; Ма J., 2010). По мнению ряда авторов, это определяет необходимость оценки иммунологического статуса регионарных коллекторов при выборе тактики лечения.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического
лечения больных гастроэзофагеальным раком.

Молекулы CD4 и CD8 - трансмембранные гликопротеины на поверхности Т-лимфоцитов (Mason D.Y., 1992; Williamson S.L., 1998). Они играют роль ко-стимулирующих молекул и требуются для полной активации Т-лимфоцитов, их пролиферации и продукции цитокинов.
CD4+ Т-лимфоциты (хелперы/супрессоры) играют центральную роль в регуляции гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа. Их регуляторные влияния на CD8+ Т-лимфоциты (цитотоксические лимфоциты) реализуются как прямым путем цитокиновой активации, так и опосредовано через цитокиновые воздействия на антигенпрезентирующие клетки (Armitage R.J., 1993; Pasparakis М., 2000; Cheuk А.Т., 2004). Воздействуя на В-лимфоциты, CD4+ индуцируют их пролиферацию, дифференцировку в плазматические клетки (Бережная Н.М., 2005).
Помимо основной регуляторной функции CD4+ Т-лимфоцитов известна и другая, как считалось ранее, менее характерная для данной популяции - цитотоксическая. В экспериментах показана способность повреждать опухолевые клетки с участием различных механизмов, что определяет участие CD4+ в контроле метастазирования (Ebata Т., 2001; Бережная Н.М., 2005).
Ключевая роль CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов заключается в уничтожении злокачественно трансформированных клеток. Распознавание антигена осуществляется CD8+ Т-лимфоцитами без участия антигенпрезентирующих клеток. В ряде случаев реализация их цитотоксического эффекта может осуществляться даже в отсутствие цитокиновой регуляции CD4+ Т-лимфоцитами (Walker P.R., 2000). Участие CD4+ Т-лимфоцитов необходимо для усиления противоопухолевого ответа (Бережная Н.М., 2005).
При опухолях различных локализаций наличие активных CD8+ Т-лимфоцитов является благоприятным фактором прогноза заболевания (Papadopoulos N., 2002; Kawai О., 2008). Особенно значимым этот фактор