Клинические проявления, иммунологические особенности и эффективность терапии первичных иммунодефицитов у взрослых

• Автор: Капустина, Анна Сергеевна
• Шифр специальности: 14.03.09
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 131 с.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Развитие исследований первичных иммунодефицитов
1.2. Преимущественно гуморальные иммунодефициты
1.2.1. Общая вариабельная иммунная недостаточность
1.2.2. Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток
1.2.3. Синдром Гуда
1.2.4. Селективный ^А-дефицит
1.3. Синдром Вискотта-Олдрича
1.4. Дефекты фагоцитарного звена иммунитета
1.5. Дефекты системы комплемента
1.6. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клинические проявления, иммунологические особенности и
терапия преимущественно гуморальных иммунодефицитов
3.1.1. Клинико-иммунологические характеристики общей вариабельной 54 иммунной недостаточности
3.1.2. Клинико-иммунологические особенности агаммаглобулинемии с
дефицитом В-клеток
3.1.3. Клинико-иммунологические характеристики синдрома Гуда
3.1.4. Эффективность терапии первичных иммунодефицитов с тотальным 69 дефектом продукции антител
3.1.5. Характеристика и терапия селективного 1§А-дсфицита
3.2. Клинико-иммунологические особенностии и терапия синдрома 79 Вискотта-Олдрича
3.3. Клинико-лабораторная характеристика и терапия хронической 83 гранулематозной болезни
3.4. Клинико-иммунологические особенности и терапия 86 наследственного ангионевротического отёка
3.5. Клинико-лабораторная характеристика и терапия 94 аутоиммунного лимфопролиферативного синдрома
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В настоящее время среди актуальных проблем современной иммунологии первичные иммунодефициты (ПИД) занимают одно из ведущих мест. Первичные иммунодефициты - заболевания, основу которых составляет генетически обусловленная неспособность организма реализовать определенные звенья иммунного ответа, необходимые для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций [9, 21, 52, 66].
Исходя из имеющихся данных о механизмах развития ПИД, среди этих заболеваний можно выделить четыре основные группы [23, 45, 49, 83]:
1. Преимущественно гуморальные или В-клеточные иммунодефициты;
2. Комбинированные иммунодефициты, при которых страдают клеточный и гуморальный звенья иммунитета;
3. Дефекты фагоцитоза;
4. Дефекты комплемента.
Иммунодефициты с нарушением продукции антител являются наиболее частыми и составляют около 50% от общего количества; комбинированные иммунодефициты - 30%; дефекты фагоцитоза - 18%; дефекты комплемента являются наиболее редко встречающейся патологией и составляют менее 1 -2% от общего числа ПИД [69, 75, 76, 135, 137].
Врожденные иммунодефициты являются редкими заболеваниями. Частота встречаемости различных форм первичной иммунной недостаточности варьирует от наиболее распространенного селективного ДА-дефицига (1:300 -1:700 населения) до относительно редкой хронической гранулематозной болезни 1:200000 населения [23, 99, 102, 137]. Частота встречаемости у новорожденных всех форм ПИД колеблется от 1:10000 до 1:2000, а средняя распространенность данной нозологии в общей популяции у взрослых составляет 1:10000 [76, 83, 96]. Вероятно, приведенные цифры являются заниженными вследствие гиподиагностики ПИД (смерть больных до

верификации диагноза). Соотношение мужчин и женщин среди больных ПИД составляет 5:1 у младенцев и детей, но 1:1 среди взрослых [69, 76, 93].
Как отдельная группа заболеваний генетические дефекты иммунной системы впервые были идентифицированы во 2-ой половине XX века. С момента их открытия осуществляется интенсивное исследование ПИД, главным образом, в педиатрии (из-за низкой выживаемости больных без лечения - имевшейся ранее смерти больных в детском возрасте): Гомес П.Л. -1992, Коноплянникова Ю.Е. - 1992, Коноплева Е.А. - 1999, Кузнецова М.А. -1999, Кондратенко И.В. - 2001, Галкина Е.В. - 2006. Благодаря современной терапии продолжительность жизни детей с ПИД увеличивается.
Особенности данной нозологии у взрослого населения изучены недостаточно. У взрослых больных врожденная иммунная недостаточность представлена в литературе в качестве отдельных наблюдений [5, 47, 51, 103, 128]. У врачей первичного звена нет настороженности в отношении врождённых иммунодефицитов у взрослых. Сохраняются устаревшие представления о манифестации всех ПИД с момента рождения, как о заболеваниях только детского возраста. В то же время существуют врожденные иммунодефициты, дебют которых почти в 2 раза чаще развивается после 15 лет, это относится к гуморальным дефектам иммунитета [71, 76, 137]. Врожденные дефекты системы комплемента манифестируют после 15 лет в 3 раза чаще, чем у детей [75, 98, 135, ESID registry].
Таким образом, недостаток научных данных по первичным иммунодефицитам у взрослых определяет актуальность выбранного направления настоящей работы.
Цель исследования: разработка критериев ранней диагностики, тактики лечения и ведения больных старше 15 лет с первичными иммунодефицитами на основании изучения клинических проявлений, иммунологических особенностей с анализом адекватности лечебных мероприятий.
Достижение поставленной в диссертации цели предусматривает необходимость решения следующих задач:

органы [23, 102, 119]. Гранулематозное воспаление возникает в лёгких (79%), лимфатических узлах (53%), в коже (42%), печени (27%), костях (25%). Сепсис возникает у 18% больных. Колит, подобный таковому при болезни Крона, встречается у 17% пациентов. Тяжелые, резистентные к терапии гингивиты, афтозные стоматиты, угревая сыпь встречаются часто [76, 102, 106, 107].
К наиболее распространенным возбудителям инфекций у больных ХГБ относятся каталаза-позитивные микроорганизмы, включающие S.aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus species, Serratia marcescens [106, 107, 119]. St. aureus является причиной более трети всех случаев инфекционных осложнений. Так как процесс поглощения не нарушен, эти микроорганизмы оказываются внутри фагоцитов и не подвергаются воздействию ферментов плазмы и растворенных в ней антибактериальных препаратов. Инфекции, вызванные каталаза-негативными микроорганизмами являются редкими. Стрепто-, пневмо-, менингококки разрушаются фагоцитами больных ХГБ. Эти бактерии не вырабатывают каталазу, но генерируют Н202, который является причиной их гибели в фаголизосоме [95, 114].
В результате снижения продукции ИФН-у, необходимого для защиты от внутриклеточных агентов, при ХГБ часто наблюдаются микобактериальные инфекции с поражением лимфатических узлов, легких, оболочек мозга, костей, кишечника, кожи, БЦЖ-ассоциированные [66, 83, 97, 102].
Несмотря на проведение адекватной профилактической противогрибковой терапии, инвазивный аспергиллез остается наиболее распространённой причиной смерти (на его долю приходится до 50% всех летальных исходов при ХГБ). Несмотря на длительное применение амфотерицина-В в связи с риском персистенции микроорганизмов при аспергилёзе, смертность остается на уровне 30% вследствие прогрессирования и диссеминации инфекции в различные органы (сердце, печень, кости, тела позвонков с последующим параличом). Другими основными причинами смерти являются инвазивные бактериальные инфекции, множественные абсцессы печени [83, 114, 123].