Механизмы синдрома системного воспалительного ответа после операций с применением искусственного кровообращения

• Автор: Головкин, Алексей Сергеевич
• Шифр специальности: 14.03.03
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Кемерово
• Количество страниц: 243 с. : 13 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3 ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ УПРАВЛЯЕМОЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ
ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА НА РАЗВИТИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
ГЛАВА 5 КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ: ИЗМЕНЕНИЕ СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА ЦИРКУЛИРУЮЩИХ МОНОЦИТОВ ПРИ СИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ОТВЕТЕ 94 ГЛАВА 6 ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
ГЛАВА 7 ВЛИЯНИЕ АЛАРМИНОВ НА ФУНКЦИЮ МОНОЦИТОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ СВО
ГЛАВА 8 ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ГУМОРАЛЬНЫХ И КЛЕТОЧНЫХ ФАКТОРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Достижения кардиологии, кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии в последнее время значительно расширили спектр и сложность оперативных вмешательств, выполняемых пациентам с сердечно-сосудистой патологией. При этом повышается сложность самих операций, увеличивается их продолжительность, удлиняется время искусственного кровообращения и пережатия аорты, расширяются показания к оперативному лечению, повышается уровень сложности курации пациентов [2].
Процедура проведения искусственного кровообращения включает в себя множество факторов, которые являются нефизиологичными и могут провоцировать запуск целого ряда патологических процессов, результатом которых может стать развитие системного воспаления. К негативным факторам оперативных вмешательств с применением искусственного кровообращения можно отнести длительную ишемию и реперфузию жизненно важных органов, в первую очередь миокарда, контакт клеток крови с инородными поверхностями фильтров, трубок и т.д., механическое повреждение тканей, обусловленное оперативным вмешательством, применение большого количества токсичных препаратов для проведения длительного анестезиологического пособия, гипотермия, выброс эндотоксинов [18; 154; 345].
Ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, сопровождается системным воспалительным ответом (СВО), который в 5-16% случаев осложняется полиорганной недостаточностью (СПОН) с высокой летальностью (по данным ЕАСТА 2007) [333; 269]. При этом сама процедура искусственного кровообращения рассматривается как модель управляемой ишемии и реперфузии, в которой, безусловно, есть место кардиопротекции, а в ряде случаев и прекондиционированию, однако имеют место и повреждения тканей и органов.

Критерии диагностики СВО были приняты в 1992 году [138] и до сих пор остаются неизменными, однако очевидно, определение диагноза на основании этих критериев представляет трудности. Кроме того, эти критерии были описаны при диагностике сепсиса, а не «асептического» СВО. При этом методология диагностики последнего и возможная стадийность процесса до сих пор не определены.
Недостатком диагностики СВО, применительно к пациентам после полостных оперативных вмешательств, в том числе выполненных в условиях искусственного кровообращения является то, что у кардиохирургических пациентов тахикардия и тахипноэ в большинстве клинических ситуаций не являются диагностически значимыми в виду проводимой противоаритмической терапии и продленной искусственной вентиляции легких. На температуру тела в значительной степени влияет применение анальгетиков, обладающих жаропонижающим эффектом. После проведенной операции со значительным повреждением тканей и органов лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является естественной реакцией, а не проявлением осложненного СВО. Все это определяет необходимость поиска дополнительных, прежде всего лабораторных патогенетически обоснованных критериев диагностики СВО.
Продолжает формироваться представление о СВО, уточняются и дополняются критерии его оценки, изучаются особенности течения этого процесса при различных состояниях и заболеваниях [59]. Успех оперативного вмешательства на сердце в условиях ИК нередко зависит от предупреждения и своевременного интенсивного лечения осложнений СВО, возникающих в послеоперационном периоде. Поэтому у этой категории пациентов представляет большой интерес изучение характера развития и особенностей оценки СВО, а так же способов прогнозирования его осложнений.
Степень научной разработанности темы
Существенный вклад в изучение системного воспалительного ответа как важного патогенетического фактора многих заболеваний и неотложных состояний

и может быть количественно определена в биологических жидкостях [241]. sTREM-1 является естественным рецептором-ловушкой, который, конкурируя за лиганд с мембранной формой TREM-1, снижает его активацию [66].
Связывание TREM-1 с лигандом вызывает сильную и немедленную активацию всех эффекторных механизмов, приводя к выраженной дегрануляции и респираторному взрыву нейтрофилов, умеренной стимуляции фагоцитоза [360], повышению продукции провоспалительных цитокинов, хемокинов и ингибированию синтеза ИЛ 10 [65].
В патогенезе системного воспалительного ответа важно участие эндокринной системы, особенно в отношении взаимной регуляции с иммунной системой. Патогенез иммунного ответа при хирургических вмешательствах и при травме можно рассматривать следующим образом: нарушения в клеточном иммунитете начинаются с повышения экспрессии ТЬ2 клеток. Активация гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем с выходом большого количества кортизола и катехоламинов, по-видимому, приводит к нарушению баланса Thl/Th2 клеток. Предполагается, что ключевую роль в регуляции иммунных нарушений играет снижение экспрессии и сигналинга интерлейкина 12 и повышение экспрессии Т-регуляторных клеток (Treg). Кроме того, цитокины, продуцируемые Th2 повышают экспрессию аргиназы 1 в миелойдных супрессорных клетках, приводя, тем самым, к дефициту аргинина, что в дальнейшем снижает функциональную активность лимфоцитов [232].
Вместе с тем, не смотря на значительные достижения в изучении патогенеза системного воспалительного ответа как инфекционной, так и неинфекционной этиологии по-прежнему остается актуальной проблема диагностики этого состояния. Становиться очевидным, что признаки, предложенные Bone RC, не всегда пригодны для использования в клинической практике, слишком не специфичны, не позволяют определять фазу процесса и делать прогноз течения состояния. Необходима формулировка патогенетически обоснованного подхода к выбору лабораторных тестов диагностики СВО. Поскольку предполагается