Научно-организационные основы оптимизации деятельности страховой медицинской организации в сфере защиты прав и интересов застрахованных граждан Чеченской Республики

• Автор: Тапаев, Ахмед Шарипович
• Шифр специальности: 14.02.03
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 111 с. : 15 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1. Роль обязательного медицинского страхования в защите прав и интересов населения в области здравоохранения (обзор литературы)

Глава 2. Методология и методы исследования

Глава 3. Информированность граждан о своих правах в сфере ОМС

3.1 Роль СМО в информировании застрахованных о своих правах

в сфере ОМС

3.2 Самооценка населением своих знаний об ОМС

Глава 4. Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи

4.1 Результаты социологического мониторинга застрахованных

4.2 Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи
4.3 Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной помощи
Глава 5. Обращения застрахованных в страховую медицинскую
организацию по вопросам защиты своих законных прав и интересов в сфере ОМС
5.1 Обращения граждан как важный информационный канал
для решения проблем, связанных с ущемлением их законных прав и интересов в сфере ОМС
5.2 Обращения застрахованных в филиал СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном
5.3 Организация работы филиала СМО ЗАО «МАКС-М» в г.Грозном с обращениями застрахованных и её эффективность
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы
Приложения:
Анкета амбулаторного пациента
Анкета пациента стационера
Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в МО,
работающих в системе ОМС
Материалы, подтверждающие внедрение
Введение
Актуальность темы исследования. В современной России право граждан на защиту законных интересов при получении лечебно-профилактической помощи закреплено во всех основных федеральных законах, касающихся здравоохранения: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [68], «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [66], «О защите прав потребителей» [65], Гражданском кодексе Российской Федерации [22] и т.д. Права населения в сфере ОМС определены в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [66], в соответствии с которым одним из принципов осуществления ОМС (ст. 4) является «...гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика». Право на защиту законных прав и интересов в сфере ОМС, является одним из основных прав застрахованных (ст. 16).
Ведущую роль в защите прав и интересов застрахованных должны играть СМО. Однако, как отметил на заседании президиума Государственного совета 30.07.2013 г. [84] Президент РФ В.В.Путин «...наша система обязательного мед-страхования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности».
Одна из причин такого положения дел состоит в том что, несмотря на то, что в Фонды ОМС регулярно собирают информацию о деятельности СМО по работе с обращениями граждан, в настоящее время практически отсутствуют официальные критерии оценки их деятельности по этому направлению работы. Кроме того, от оценки деятельности СМО отстранен сам потребитель медицинских услуг — застрахованный. Результаты работы СМО, как правило, не доводятся до сведения
общественности, а если и доводятся, то форма подачи информации мало доступна для понимания населением.
Успешная защита своих законных интересов возможна только в том случае, если застрахованные обладают достаточным объемом информации о своих правах, порядке и условиях предоставления медицинской помощи, понимают работу системы ОМС. Однако вопрос обеспечения информирования граждан на федеральном уровне урегулирован не в полном объеме [101]. Как отметил Президент, сегодня [84] «... Более 70 процентов обращений за платными услугами происходит из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи».
Для успешного решения вышеизложенных проблем необходимо проведение специальных научных исследований, направленных на разработку научноорганизационных основ оптимизации деятельности СМО в сфере защиты прав и интересов застрахованных. В настоящее время все СМО работают в едином правовом поле, определенном федеральными законами. Однако каждый субъект РФ имеет свои особенности, связанные с различиями социально-экономического развития, географического положения, национальными традициями, менталитетом проживающего населения и т.д. В связи с чем, научные исследования, учитывающие особенности отдельных субъектов РФ, приобретают особую актуальность.
Степень разработанности темы исследования. В течение последних лет выполнено ряд исследований, посвященных оптимизации деятельности страховых медицинских организаций в различных регионах страны: Штельмах Л.Г. [128] в Орловской области; Федонниковым A.C. [116] в Саратовской области; Русских Т.Н. [86] в г.Орле; Гехт И.А. [18] в Челябинской области; Долговой И.В.
[29], Оношко С.С. [75] в Сибирском ФО; Антоновой Н.Л. [9] в г.г. Тюмень, Нижний Новгород, Тосно (Ленинградская область); Юрьевым В.К., Куприяновой В.И. [134], а также Строгановой О.Б. [101] в С.Петербурге; Артемьевой Г.Б. [10] в Рязанской области и др. Однако до настоящего времени исследований, по изучению

считают себя хорошо информированными в вопросах ОМС, а 31,5% в основном представляют, что это такое.
Рисунок № 3.1 Самооценка населением своих знаний и прав в области ОМС (в %)
Хорошо информированы о своих правах в области обязательного медицинского страхования только 20,8% респондентов (Рисунок № 3.1) и 27,4% в основном о них имеют представление. Однако 34,5% знают, но очень мало, а 17,3% ничего не знают вообще.
Следовательно, несмотря на проводимую СМО работу по информированию застрахованных, 43,2% респондентов вообще не были информированы или имели весьма скудный объем информации об обязательном медицинском страховании и 51,8% о своих правах в ОМС. При этом (Рисунок № 3.2) 21,2% даже не знали название своей страховой медицинской организации, которая выдала им полис ОМС.
Несмотря на низкий уровень знаний о правах в области ОМС, подавляющее число застрахованных (93,8%) знали о том, что СМО обязана защищать их права в системе здравоохранения. В тоже время 19,8% респондентов не имели представления о том, каким образом можно обратиться в страховую медицинскую организацию для защиты этих прав.