Хроническая дисфункция трансплантированной почки : морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению

• Автор: Столяревич, Екатерина Сергеевна
• Шифр специальности: 14.01.24
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 216 с. : 45 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ХРОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эволюция представлений о природе поздней дисфункции трансплантата

1.2 Предикторы развития поздней дисфункции трансплантата в аспекте отдаленных результатов транслантации почки
1.3 Особенности морфологической картины при различных формах поздней патологии трансплантата

1.3.1 Острое и хроническое отторжение

1.3.2 Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина

1.3.3 Неспецифический нефросклероз

1.4 _Подходы к профилактике и лечению поздней дисфункции трансплантата

1.4.1 Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином

1.4.2 Оптимизация терапии микофенолатами
1.4.3 Конверсия на ингибиторы пролиферативного сигнала
1.4.4 Конверсия на такролимус
1.4.5 Использование ингибиторов АПФ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных
2.2 Методы исследования
2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования
2.2.2. Морфологические методы исследования
2.2.2.1 Методика морфологического исследования
2.2.2.2 Диагностические критерии морфологических вариантов поздней
дисфункции трансплантата
2.2.3 Исследование фармакокинетики циклоспорина

2.3 Статистическая обработка данных
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЧАСТОТА, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА
3.1 Частота встречаемости хронической дисфункции трансплантата и ее значение для прогноза
3.2 Факторы риска развития хронической дисфункции трансплантата
ГЛАВА IV. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПОЗДНЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
4.1 Характеристика патологии трансплантированной почки при хронической дисфункции трансплантата
4.1.1 Частота встречаемости различных вариантов дисфункции
4.1.2 Анализ демографических характеристик при различных вариантах патологии трансплантата
4.1.3 Анализ клинико-функциональных характеристик при различных вариантах патологии трансплантата
4.1.4 Различия в морфологической структуре хронической дисфункции
в зависимости от срока ее возникновения
4.1.5 Темпы прогрессирования различных вариантов дисфункции трансплантата
4.2 Острое отторжение трансплантата
4.2.1 Частота возникновения поздних кризов отторжения
4.2.2 Причины поздних кризов отторжения
4.2.3 Исходы острого позднего отторжения
4.2.4 Морфологическая структура поздних кризов отторжения
4.2.5 Клинико-морфологические корреляции при позднем остром отторжении
4.2.6 Частота активации гуморального звена иммунного ответа при позднем остром отторжении
4.2.7 Отдаленный прогноз при различных морфологических
вариантах острого отторжения
4.3 Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (СМ- нефротоксичность)
4.3.1 Клинико-лабораторная характеристика различных морфологических вариантов СМ-нефротоксичности
4.3.2 Роль экспозиции циклоспорина в развитии СМ-
нефротоксичности
4.3.3 Значение сопутствующей вирусной инфекции для развития различных морфологических вариантов СМ-нефротоксичности
ГЛАВА V. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ , ПОЗДНЕЙ ДИСФУНКЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА
5.1 Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином
5.1.1 Исследование фармакокинетических параметров в зависимости
от функционального состояния трансплантата
5.1.2 Определение оптимальных значений АИС
5.1.3 Значение пиковой концентрации
5.1.4 Определение оптимальных значений С
5.1.5 Исследование времени достижения максимальной концентрации циклоспорина
5.1.6 Корреляция между различными точками фармакокинетической кривой и АИС
5.1.7 Определение различий между АИС, определенной в полном фармакокинетическом исследовании и вычисленной по формуле
5.2 Оптимизация иммуносупрессивной терапии препаратами
микофеноловой кислоты
5.2.1 Отдаленные результаты трансплантации на фоне приема иммуносупрессивных препаратов из группы антиметаболитов
5.2.2 Значение применяемой дозы препаратов микофеноловой
кислоты

критериев: фиксация С4б на перитубулярных капиллярах, признаки повреждения почечной ткани и появление циркулирующих антидонорских антител [309, 368].
В зависимости от характера повреждения ткани почки выделяют 3 типа острого гуморального отторжения, отражающие как стадию, так и тяжесть поражения:
1 тип: (повреждение канальцевого эпителия) характеризуется картиной острого канальцевого некроза и в отсутствие иммунофлюоресценции на С4с1 -компонент комплемента неотличимо от ишемического-реперфузионного повреждения канальцев.
2 тип: (капиллярит) - основным его проявлением является задержка мононуклеаров и нейтрофилов в капиллярах клубочков (гломерулит) или перитубулярных капиллярах. Перитубулярные капилляры расширены, содержат большое количество мононуклеаров и нейтрофилов. Эти изменения могут сопровождаться явлениями тромбоза и некроза. Повреждение их стенок часто приводит к образованию интерстициальных геморрагий. Характерными признаками является также отек интерстиция и инфильтрация моноцитами и макрофагами с примесью значительного числа нейтрофилов и плазматических клеток.
3 тип: (фибриноидный некроз стенок артерий) - характеризуется нарушением структуры стенок артерий с фрагментацией внутренней эластической мембраны, некрозом медии и явлениями тромбоза.
Несмотря на то, что свечение С4с1 на перитубулярных капиллярах выявляется в 25 - 50% случаев острого отторжения [321], так называемое «чистое» гуморальное отторжение является достаточно редкой патологией. Как правило, речь идет о смешанном варианте отторжения, имеющем черты как клеточного, так и гуморального процесса. При этом даже если морфологической картине превалируют признаки клеточного отторжения, прогноз определяется, прежде всего, наличием гуморального компонента.
Так по данным различных авторов потери трансплантата при клеточном