Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анстезии на фоне субклиническойго тиреотоксикоза

• Автор: Ибатутуллин, Руслан Анатольевич
• Шифр специальности: 14.01.20
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 152 с. : 2 ил.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Проблема тиреотоксикоза сопутствует хирургии начиная с первых попыток оперативного лечения зоба. С 1792 года, когда Joseph Desault сообщил о первой успешной резекции щитовидной железы, и вплоть до середины XIX века, смертность оставалась чрезвычайно высокой, достигая 40%. Если в начальный период оперативной активности, ограниченный рамками XVIII-XIX веков, в связи с несовершенством хирургической техники ведущими проблемами считались кровотечения и инфекционные осложнения, то с начала XX века наиболее грозным осложнением стал считаться ти-реотоксический криз (термин предложен В. Zondek в 1930 г.). Именно безуспешность борьбы с этим осложнением, смертность от которого до сих пор остается в пределах 50-70%, вынудила эндокринологов и хирургов считать достижение перед операцией эутиреоза непременным условием оперативного лечения больных токсическим зобом.
Современное состояние анестезиологического обеспечения вмешательств по поводу токсического зоба определяют несколько основополагающих факторов. Продолжаются дискуссии относительно наиболее ценных диагностических критериев оценки тирео-идного статуса и готовности пациента к оперативному вмешательству. Иммуноферментный анализ содержания гормонов щитовидной железы в плазме крови, все ещё остающийся эталоном объективности по мнению многих исследователей, вызывает все больше сомнений в связи с невысокой воспроизводимостью результатов, малой прогностической ценностью и слабой корреляцией с клинической картиной (Werner R.S,1991).
Необходимость коррекции проявлений тиреотоксикоза перед оперативным вмешательством общепризнанна. Однако далеко не всегда ясными выглядят методики и критерии завершения такой

коррекции, тактика в случаях вынужденного сокращения сроков предоперационной подготовки или невозможности достижения, эу-тиреоза консервативными мерами (Vitti Р., 1997). Нет единого мнения и относительно выбора стратегии лечения токсического зоба. С активной хирургической тактикой, подразумевающей максимально широкий спектр показаний к операции вплоть до тиреотоксического криза, конкурирует консервативный подход, опирающийся на медикаментозную коррекцию тиреотоксикоза и радиойодтерапию (TallstedtL.,1992; Franklyn J.A., 1999).
Параллельно с этим широко дискутируется вопрос тактики анестезиологического обеспечения операций. Предлагаются различные методики анестезии вплоть до экзотических; целый ряд авторитетных ученых вообще полагают выбор методики анестезии не имеющим существенного значения (Roizen M.F. 2000; Stehling L., 1980). И наконец, в литературе представлены альтернативные подходы к интраоперационной гемодинамической коррекции, традиционно подразумевающей использование (3-адреноблокаторов, в частности предлагаются кальциевые антагонисты (Nordin Н. 1993; Vickers Р., 1990). Что касается опасений анестезиологов, связанных с операциями на щитовидной железе на фоне тиреотоксикоза, необходимо отметить, что в современных условиях большинство из них сильно преувеличены. Частота развития тяжелых осложнений, таких как тиреотоксический криз, ничтожно мала (Nelson N.C., 1969; Dillman W.H., 1997). Более того, согласно данным литературы, единичные наблюдения криза не были связаны с операциями на щитовидной железе вообще (Bennett М.Н., 1989; Pugh S., 1994).
Суммируя вышеизложенное, можно отметить, что, несмотря на достаточный отечественный и мировой опыт анестезиологического обеспечения операций на фоне тиреотоксикоза, остается целый ряд проблем, заслуживающих дальнейшего изучения. В частности, не ясна тактика хирурга и анестезиолога в случаях субклинического тиреотоксикоза. В соответствии с этим, была сформулирована

ЦЕЛЬ исследования: повысить безопасность хирургического лечения и анестезии у больных токсическим зобом на фоне субклиниче-

ского тиреотоксикоза.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:
1. Оценить частоту осложнений операции по поводу токсических форм зоба и ее анестезиологического обеспечения в условиях тиреотоксикоза.
2. Дать сравнительную характеристику наиболее часто используемым в настоящее время препаратам для вводного наркоза (тиопентал-натрию, диазепаму и пропофолу) в отношении их влияния на показатели центральной гемодинамики.
3. Исследовать препараты, применяемые для коррекции гемоди-намических проявлений тиреотоксикоза (пропранолол, талино-лол и эсмолол), учитывая их безопасность, эффективность и оценить влияние на концентрацию тиреоидных гормонов в плазме крови.
4. Выбрать наиболее безопасную последовательность хирургических манипуляций при операциях на щитовидной железе в условиях субклинического тиреотоксикоза путем оценки их влияния на центральную гемодинамику и функцию щитовидной железы.
5. Оценить основные задачи и приоритеты анестезиолога в ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе при токсическом зобе в современных условиях.
Научная новизна полученных результатов состоит в следующем. Впервые обоснована безопасность оперативного лечения токсического зоба и анестезии на фоне как компенсированного, так и субклинического тиреотоксикоза в условиях современной клиники, с позиций профилактики сердечно-сосудистых осложнений оценен выбор последовательности хирургических мани-

медикацию [98]. Ваега и соавт.[29] предложили методику быстрой подготовки к операции в течении 5 дней. Рекомендуемые препараты: бетаметазон (0,5 мг каждые 6 часов), иопаноевая кислота (500 мг 4 раза в сутки) и пропранолол 940 мг трехкратно в течении суток).
1.17. Критерии готовности пациента к хирургическому вмеша-
Как определил Michael F. Roizen [134]: «Только неотложные показания типа «жизнь или смерть» могут помешать достижению медикаментозного эутиреоза в предоперационном периоде в течении 2-6 недель». В связи с этим возникает необходимость определения тиреоидного статуса непосредственно перед операцией. М. И. Ней-марк и соавт. [16] предлагают ориентироваться на следующие показатели:
- клинические - нормализация основного обмена, ЧСС, АД, массы тела, отсутствие жалоб
- функциональные — устранение гипердинамии кровообращения, гиперфункции щитовидной железы
- лабораторные - нормализация концентрации тиреоидных гормонов в плазме крови.
Stehling [151] один из первых предложил провокационный тест с атропином - 0,6 мг атропина внутривенно. Больной условно считается готовым к операции в случае увеличения ЧСС не более, чем на 40 уд. в мин и 120 уд. в мин в абсолютных цифрах.
1.18. Критерии выбора методики анестезии и контроля адек-
В процессе выбора анестезиологического обеспечения больных различными формами токсического зоба возникает ряд серьезных условий, которые необходимо принимать во внимание [16], а именно: спокойствие больного, устранение психотравмирующих факторов, анатомическая и физиологическая целостность возврат-
тельству
ватности анестезиологического пособия