Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.

• Автор: Багин, Владимир Анатольевич
• Шифр специальности: 14.01.20
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Екатеринбург
• Количество страниц: 101 с. : 9 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРИ СЕПСИСЕ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ)
1.1. Диагностические критерии острого почечного повреждения
1.2. Эпидемиология острого почечного повреждения при тяжелом
сепсисе и прогноз
1.3 Патогенез острого почечного повреждения при сепсисе
1.4. Недиализные методы терапии почечного повреждения
1.4.1. Инфузионная терапия и вазопрессорная/инотропная поддержка
1.4.2. Петлевые диуретики
1.4.3. Вазодилятаторы
1.4.4. Ренопротективная роль инсулина, энтеральная и парентеральная поддержка
1.4.5. Синдром интраабдоминальной гипертензии как причина почечного повреждения
1.5. Почечно-заместительная терапия
1.5.1. Показания и время начала почечно-заместительной терапии
1.5.2. Интермиттирующая и постоянная почечнозаместительная терапия
1.5.3. «Дозирование» почечно-заместительной терапии
1.5.4. Выбор замещающего раствора, диализной мембраны и способа антикоагуляции
1.5.5. Внепочечные показания для почечно-заместительной терапии и родственных методов
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Критерии включения и исключения
2.2. Исследуемые параметры и процедуры
2.3. Исследуемая процедура гемофильтрации
2.4. Исследуемая популяция пациентов
2.5. Статистическая обработка
ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ИСХОДЫ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ
СЕПСИСЕ
3.1 Роль острого почечного повреждения в структуре
полиорганной недостаточности
3.2. Факторы риска развития острого почечного повреждения у пациентов с тяжелым сепсисом
3.3. Факторы риска смерти у пациентов с сепсис-ассоциированным острым почечным повреждением
3.4. ROC-анализ в оценке прогностической значимости шкал APACHE II, SOFA и AKIN
ГЛАВА 4. РОЛЬ РАННЕЙ ПРОДЛЕННОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
4.1. Влияние ранней продленной гемофильтрации на почечную функцию
4.2. Влияние ранней продленной гемофильтрации на кислотнощелочной статус
4.3. Влияние ранней продленной гемофильтрации на динамику тяжести состояния и летальность
ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Острое почечное повреждение- (ОПП) - сложный синдром, который до настоящего времени не имеет общепринятого определения и диагностической концепции. Лишь в последнее время благодаря мультидисциплинарному подходу удалось сделать своеобразный прорыв в этой области. Весомый вклад в изучение диагностических критериев, классификации острого почечного повреждения, патогенеза и терапии внесли такие авторитетные международные организации как исследовательские группы Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) и Acute Kidney Injury Network (AKIN).
Недавно проведенные многоцентровые исследования показали, что острое почечное повреждение является независимым! фактором риска смерти в ОРИТ [11,25]. Появляются работы, демонстрирующие, что даже незначительное повышение креатинина сыворотки может быть связано с увеличением летальности [93].
Среди важных причин почечного повреждения у пациентов в ОРИТ выделяются гиповолемия, кардиогенный шок, нефротоксичные медикаменты и рентгеноконтрастные вещества, обструктивная уропатия- и пр. Но чаще всего ОПП связано с сепсисом и септическим шоком [11]. Почечное повреждение при сепсисе, как правило, развивается в рамках полиорганной недостаточности [97].
Вместе с тем, отсутствует четкое понимание патогенеза почечного повреждения при сепсисе, не говоря уже о показаниях, принципах профилактики, времени начала и выбора метода почечно-заместительнои терапии.
Одной из наиболее важных является концепция потенциальной преодолимости и обратимости ранних стадий острого почечного повреждения, поэтому, определенную значимость приобретает раннее выявление и начало

• иммунокомпроментированные состояния (ВИЧ-инфекция, прием цитостатиков, прием глюкокортикортикоидов более 7 суток И др.);
• наличие злокачественных новообразований;
• наличие сахарного диабета;
• наличие хронической почечной недостаточности; определяемой по критериям Рябова С. И., Бондаренко Б. Б., в модификации Рябова С. И.,
(2000) [5].
Тяжесть органно-системных нарушений и ежедневная динамическая оценка органной дисфункции в течение 10 суток от момента включения в исследование проводилась по шкале SOFA (Sepsis (sequential) organ failure assessment) [117].
Диагностика острого почечного повреждения (OlJLLi) осуществлялась согласно критериям'AKIN (Acute Kidney Injury Network) [91]:
• ОПП I стадии - увеличение концентрации креатинина на 26.4 мкмоль/л (0.3 мг/дл) или увеличение в 1.5-2 раза от базального уровня; и/или диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 6 часов;
01111 II стадии - увеличение концентрации креатинина в 2-3 раза от базального уровня; и/или диурез менее 0.5 мл/кг/час в течение 1=2 часов;
• ОПП III стадии — увеличение концентрации: креатинина более чем в 3 раза от базального уровня или концентрация креатинина > 354 мкмоль/л (4 мг/дл) с острым увеличением, по крайней мере на 44 мкмоль/л (0.5 мг/дл); и/или диурез менее 0.3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурия в течение 12 часов.
Поскольку у подавляющего большинства больных с подозрением на ОПП, исходный уровень креатинина неизвестен, базальный уровень концентрации креатинина в крови, адаптированный к-возрасту и полу пациента, рассчитывался при заданном уровне клубочковой фильтрации (75 мл/мин) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [16], (см табл. 1.3).