Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией

• Автор: Пашовкин, Илья Тимофеевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 127 с. : 13 ил.

Оглавление.

Введение

Глава 1. Внепеченочная портальная гипертензия при

хроническом панкреатите (обзор литературы)

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

Глава 3. Диагностика хронического панкреатита, осложненного

внепеченочной портальной гипертензией

3.1. Особенности клинического течения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией
3.2. Инструментальная диагностика синдрома внепеченочной
портальной гипертензии
3.3. Роль ультразвукового исследования с дуплексным сканированием в оценке степени выраженности синдрома внепеченочной
портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом
Глава 4. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной
портальной гипертензией
4.1. Выбор способа оперативного лечения хронического
панкреатита
4.2. Техника оперативных вмешательств
4.3. Сравнительная оценка интраоперационных показателей хирургических вмешательств при хроническом панкреатите, осложненном внепеченочной портальной гипертензией
4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной
портальной гипертензией
Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией
5.1. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита
5.2. Сравнительная оценка влияния различных видов оперативных вмешательств на портальную гемодинамику
в отдаленные сроки
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Введение
Актуальность проблемы
Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) при хроническом панкреатите (XII) возникает в результате сдавления или тромбоза вен воротной системы на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе (ПЖ), что ведет к снижению объемной скорости кровотока и повышению давления в венах портальной системы.
Частота встречаемости ВПГ у больных ХП, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% (Adam U. et al., 2004; Sakorafas G.H. et al., 2000; Криворучко И.A., Бойко В. В., 2007). Необходимо отметить, что в исследования включалось различное число больных, производились они с различными целями и условиями, что и могло привести к подобным разночтениям.
По мнению ряда авторов, выявление внепеченочной портальной гипертензии современными методами инструментальной диагностики, такими как ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, компьютерная томография, эндоскопическое исследование и диагностические эндоваскулярные вмешательства представляет собой вполне разрешимую задачу (Madsen М. S. et al., 1986; Yamashita Y. et al., 2004; Komatsuda T. et al., 1998; Plestina
S. et al., 2005). Однако, однозначного описания тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного ВПГ, в доступной литературе обнаружить не удалось.
По данным различных авторов, нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение вен портальной системы, в том числе подслизистых вен пищевода и желудка, асцит, кавернозная трансформация воротной вены, спленомегалия и гиперспленизм. (Heider Т. R. et al., 2004; Koklu S. et al., 2005; Lein B. C., McCombs P.R., 1992) Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) различных локализаций (вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и в некоторых случаях толстой кншки). Так, наличие ВРВ пищевода и желудка G.H. Sakorafas и соавт. (2000) отмечали у 35% больных хроническим панкреатитом и тромбозом селезеночной вены, у 17,5% отмечены эпизоды кровотечения из ВРВ, у 11,5% определялся гиперспленизм.

коагулограмма) и инструментальных (УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости, ЭГДС, КТ органов брюшной полости) исследований.
Клиническое обследование включало тщательный сбор анамнеза с учетом продолжительности заболевания, количества повторных госпитализаций и операций по поводу ХП, наличия в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений, осмотр, физикальные методы обследования и динамическое наблюдение за общим состоянием больного. При анализе жалоб определялся характер болевого синдрома и иррадиации болей, признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Важным показателем, свидетельствующим о степени алиментарных нарушений, считали величину индекса массы тела (ИМТ). Его определяли соотношением массы тела (кг) к численному значению роста пациента (м), возведенному в квадрат. Нормальными показателями считали значения 18,5-25 кг/м2. О дефиците массы тела свидетельствовали показатели ИМТ менее 18,5 кг/м2; об избытке массы тела - 25-30 кг/м2. Показатели ИМТ, превышающие численное значение 30 кг/м2, достоверно соответствовали той или иной степени ожирения.
При осмотре обращали внимание на отсутствие или наличие истеричности кожи и склер. По тургору кожных покровов, состоянию слизистых оболочек и подкожно-жирового слоя определяли степень алиментарных нарушений.
При пальпации определялась выраженность болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, которые могли косвенно свидетельствовать об обострении хронического панкреатита.
Клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови проводились по общепринятым методикам. Определялись уровни в плазме крови общего белка, билирубина, ферментов холестаза (ГГТ, ЩФ) и цитолиза (ACT, AJ1T), амилазы.
У 145 (45,2%) пациентов исследовали уровень опухолевых маркеров крови (карбоангидратного антпгена — СА 19-9 и ракового эмбрионального антигена — СЕА). Исследование выполняли иммуноферментным методом на автоматизированном приборе IMX («АВВОТ», США). Нормальные показатели СА 19-9 колеблются от 0 до 37 ед/мл, а СЕА - от 2,5 до 5 нг/мл.