Тактика лечения тяжелых язвенных желудочно-кишечных кровотечений у больных с высоким риском операции

• Автор: Гмир, Сергей Валерьевич
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 206 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

1.2. Клинико-эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. Роль антисекреторной терапии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
1.4. Роль эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
1.5. Роль антифибринолитической терапии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
1.6. Резюме
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинического материала исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методика диагностической и лечебной эндоскопии
2.2.2. Методика определения степени тяжести кровопотери
2.2.3. Методика исследования кислотообразующей функции желудка
2.2.4. Методика применения транексама в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
2.2.5. Методика проведения инфузионно-трансфузионной и гемостати-ческой терапии
2.2.6. Методика наблюдения за пациентами после консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений в отдаленном периоде
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕ-
НИЙ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ «РИСКА ОПЕРАЦИИ» В 2000-2001 И 2005-2006 ГГ
3.1. Роль лечебно-диагностической фиброгастродуоденоскопии и выбор тактики лечения пациентов группы «риска операции» в 2000-2001 гг. и 2005-2006 гг
3.2. Консервативная терапия и рецидивы язвенных кровотечений у пациентов группы «риска операции» в 2000-2001 и 2005-2006 гг..
3.3. Сравнение результатов оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов группы «риска операции»..
3.4. Резюме
ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЯГДК У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
4.1. Сравнительная характеристика различных схем введения антисекре-торных препаратов у пациентов проспективной группы исследования
4.2. Применение транексама у пациентов группы «риска операции» при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
4.3. Результаты лечения проспективной группы пациентов с высоким риском оперативного вмешательства и ЯГДК
4.4. Нерешенные вопросы тактики при рецидивах язвенных кровотечений у пациентов группы «риска операции»
4.5. Результаты наблюдения за пациентами группы «риска операции» после консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений в отдаленном периоде
4.6. Резюме
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. До настоящего времени проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) сохраняет свою актуальность. Распространенность язвенной болезни в Российской Федерации и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5%о (Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и со-авт., 2006). Увеличилось число больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни (Петров В.П., Осипов В.В., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Гончаров H.H., 2006);
В структуре причин желудочно-кишечных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5% (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002). Современное состояние проблемы лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется относительным увеличением доли тяжелой кровопотери и пациентов пожилого и старческого возрастов с выраженной сопутствующей патологией (Разумовский
Н.К., 2000; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров А.М. и соавт., 2006; Higham J. et al., 2002; Ohmann C. et al., 2005).
Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и совершенствование методик лечебной эндоскопии, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15 % (Вербицкий В.Г., 1999; Станулис А.И. и соавт,, 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Barkun A. et al., 2010), а послеоперационная — от 4,6 до 20,5% (Ступин В.А. и соавт., 2003; Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Колесников С.А., Копылов A.A., 2006; Репин В.Н. и соавт., 2010), что связано с неоднородностью анализируемых групп больных. Основная масса летальных исходов при ЯГДК регистрируется у

2,6% при “second-look” использовании методов эндоскопического гемостаза после применения раствора эпинефрина по сравнению с пациентами, которым применялся только первичный эндоскопический гемостаз раствором эпинефрина. При этом улучшение результатов лечения происходило преимущественно за счет больных с первоначально высоким эндоскопическим риском рецидива кровотечения.
Между тем, в международных клинических рекомендациях /2010/ по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведение запланированного повторного эндоскопического исследования пациентам с высоким риском рецидива кровотечения не рекомендовано, учитывая отсутствие влияния этой процедуры на риск развития рецидива кровотечения и летальность в большинстве рандомизированных исследований (Lee S. et al., 2005; Chiu P. et al., 2006).
Несмотря на комбинацию эндоскопических методов гемостаза, а также на их сочетание с антисекреторной терапией и использование “second-look” эндоскопии, рецидивы язвенного кровотечения наблюдаются в 4,9-42% случаев (Хаджибаев А.М. и соавт., 2005; Мидленко В.И. и соавт. 2005; Branicki F.G. et al., 1990; Rutgeerts P. et al., 1997; Lau J.Y.W. et al., 2000; Schoenberg M.H., 2001; Bleau B.L. et al., 2002; Church N.I. et al., 2003).
По мнению одних эндоскопистов (Schoenberg М.Н., 2001; Skok P. et al., 2004), при возникновении рецидива кровотечения показана повторная эндоскопическая остановка, другие (Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003), возобновление геморрагии считают противопоказанием к ее выполнению.
Согласно Международным клиническим рекомендациям /2010/ по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при рецидиве кровотечения в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопического гемостаза (Barkun A. et al., 2010).
При невозможности устранения продолжающегося кровотечения эндоскопическими методиками, в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, в особенности у пациентов с высокой степенью риска оперативного вмешательства,