Результаты хирургического лечения калькулезного холецистита в зависимости от способа операции и комплексного лечения

• Автор: Семерикова, Наталия Александровна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Пермь
• Количество страниц: 131 с. : 7 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

3.1. Клинико-лабораторные исследования

3.2. Результаты инструментальных исследований ..

3.3. Оперативное лечение и послеоперационное ведение больных

3.4. Морфологическое исследование печени
3.5. Изучение печеночной и центральной гемодинамики
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ
ОБСУЖДЕНИЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..
ВЫВОДЫ ..
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ..

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
1. АЛТ - аланинаминотрансфераза
2. АСТ - аспартатдегидрогеназа
3. ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
4. ДИ - допустимый интервал
5. ДПК - двенадцатиперстная кишка
6. ЖКБ - желчнокаменная болезнь
7. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
8. ИАПС - индекс артериализации печеночных синусоидов
9. ИГ А - индекс гистологической активности
10. ИМТ - индекс массы тела
11. ИО - индекс объема жидкости печеночных синусоидов
12. ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
13. КЖ - качество жизни
14. КХ - калькулезный холецистит
15. ЛХЭ - лапароскопическая ХЭ
16. МХЭ - холецистэктомия из минилапаротомного доступа
17. ОЖП - общий желчный проток
18. ОР - оценка риска
19. ОХЭ - холецистэктомия из лапаротомного доступа
20. ПЖ - поджелудочная железа
21. ПИ - печеночный индекс
22. ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
23. САД - систолическое артериальное давление
24. УЗИ - ультразвуковое исследование
25. ХГ - хронический гепатит
26. ХП - хронический панкреатит
27. ХЭ - холецистэктомия
28. ЯБ - язвенная болезнь
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Холелитиаз - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, которое занимает ведущее место среди хирургической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [20, 57, 194]. В связи с этим проблема лечения «болезни благополучия», как зачастую называют калькулезный холецистит (КХ), является одной из наиболее актуальных в современной медицине [33, 81, 116]. Общеизвестно, что холецистэктомия (ХЭ) у 15-40% больных приводит к возникновению постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [107, 123]. Причины его развития связывают с неустраненным препятствием оттоку желчи или факторами, непосредственно с хирургическими вмешательствами не связанными [93], что требует повторного оперативного вмешательства или консервативной коррекции [16, 37]. Ведущими проявлениями этого синдрома являются приступы болей и диспепсические нарушения, лечение которых является трудной задачей для практических хирургов, так как морфологическая основа и патофизиологическая сущность этих явлений еще недостаточно ясны [17, 90, 124].
Повсеместное внедрение современных мини-инвазивных методов удаления желчного пузыря не привели к желаемому снижению неудовлетворительных отдаленных результатов [9, 37, 193]. Это послужило поводом для продолжающейся дискуссии об оперативной тактике при различных клинических формах КХ, показаниях и противопоказаниях к способу оперативного вмешательства [26, 111, 197]. Для оценки результатов ХЭ в настоящее время наибольшее значение придается такому интегральному показателю, как качество жизни (КЖ) оперированных пациентов. Однако систематизация данных по лечению холелитиаза, ориентированному на результаты КЖ, недостаточна [45, 136, 163].
На исходы хирургического лечения КХ оказывает влияние и заболевания органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны, но сопоставление показателей КЖ с наличием коморбидной патологии встречается редко [20,
вмешательств, была ниже, чем у больных после ОХЭ, а уровень общего белка, амилазы крови и АСТ/АЛТ - выше. Восстановление показателей биохимического анализа крови после ОХЭ в стадии ремиссии КХ или при катаральном холецистите до исходных значений наблюдалось только к 11 суткам. Таким образом, традиционная ХЭ в отличие от мини-инвазивных вмешательств сопровождалась нарушениями белково-синтетической функции печени и служила фактором риска активации синдрома цитолиза.
Таблица 3.3.
Показатели биохимического анализа крови у больных через 7 суток после различных способов холецистэктомии в стадии обострения ______________________калькулезного холецистита
Показатель До операции Способ холецистэктомии
ОХЭ («=12) МХЭ (и=5) ЛХЭ («=12)
ACT, ME 41,0+7,1 54,4+8,3 27,5+6,4 27,1+3,4*
АЛТ, ME 41,1+6,2 67,9+17,8 29,3+8,7 26,3+4,2*
АСТ/АЛТ, ед. 1,04+0,05 0,61+0,12 0,98+0,15 1,12+0,14*
Общий белок, г/л 72,5+0,6 67,6+1,7 72,0+2,6 76,5+1,6*
Амилаза, Ед/л 47,1 + 10,7 27,1+7,5 89,1+27,8* 95,4+24,
Глюкоза, ммоль/л 5,10+0,09 5,08+0,30 4,55+0,91 4,81+0,
Общий билирубин мкмоль/л 14,3+0,5 18,0+2,0 12,6+2,1 14,7+1,
Примечание:*- различие достоверно (/><0,05) по сравнению с показателями у больных после ОХЭ
3.4. Морфологическое исследование печени При морфологическом исследовании биоптатов печени портальные тракты были неравномерно сужены или расширены, с признаками склероза. У 37% больных наблюдался внутриклеточный холестаз. ИГА гепатита у 56% больных КХ соответствовал минимальной степени, у 40% - слабовыражен-ной и у 2 (4%) пациентов с повышенной массой тела - умеренной степени. Увеличение активности гепатита соответствовало степени фиброза портальных трактов [ОР (95% ДИ), 0,005 (0,98-1,00); р<0,001]. Печеночные синусоиды у 50 пациентов имели умеренное (66%) или выраженное (17%) полнокровие и только у 10 (17%) - оставались неизмененными. Их общая площадь колебалась от 0,014 до 0,19 мкм (0,073±0,006 мкм) и коррелировала с уровнем ИО (115=0,69, р=0,025), ПИ (115=0,7, р=0,035) и ИАПС (Кэ=0,7, р=0,035). Диаметр портальной (65,2±6,4 мкм) и центральной (82,9±10,1 мкм) венул соответствовал значениям ИО (115=0,9 и 1^=0,82 соответственно; р<0,05), ПИ