Профилактика интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени

• Автор: Козырин, Иван Александрович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 115 с. : 4 ил.

} Оглавление
Оглавление
Список сокращений
5 Актуальность темы
1 Цель исследования:
, Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Положения, выносимые на защиту
1 Внедрение результатов работы
Апробация работы и публикации
5 Структура и объем диссертации
I Глава 1. Факторы риска и профилактика интраоперационной кровопотери:
; современное состояние проблемы (Обзор литературы)
1.1 Определение кровопотери и степени ее тяжести
1.2 Показания к переливанию компонентов донорской крови
1.3 Причины кровопотери во время резекции печени
1.3.1 Нехирургические причины кровотечений при резекции печени
1.3.2 Хирургические причины кровопотери во время резекций печени
1.4 Профилактика интраоперационной кровопотери
1.4.1 Дооперационный период
1.4.2 Интраоперационный период. Анестезиологические техники
1.4.3 Интраоперационный период. Хирургические способы снижения
;; кровопотери
Г лава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования. Методы отбора больных и объем выборки
2.2 Оценка интраоперационной кровопотери и непосредственных результатов лечения
2.3 Протокол обследования и лечения больных
2.3.1 Оценка факторов риска кровопотери
2.3.2 Методики лечения
2.4 Характеристика больных
2.4.1 Общая характеристика больных
2.4.2 Осложнения основного заболевания
2.4.3 Оценка физического статуса и сопутствующей патологии
2.4.4. Оценка диффузных изменений печени
2.5 Статистическая обработка материала
Глава 3. Взаимосвязь объема кровопотери и риска развития осложнений обширных резекций печени
£ 3.1 Характеристика выполненных операций
3.2 Оценка интраоперационной кровопотери
3.3 Характеристика осложнений
! 3.5 Классификация интраоперационной кровопотери в хирургии печени
, Таким образом, при обширных резекциях печени, 50% которых составили ПГГЭ и
РПГГЭ, объем интраоперационной кровопотери составил 33% (23; 54%) ОЦК. Осложнения в послеоперационном периоде развились в 63% наблюдений: жизнеугрожающие осложнения в 17%. Летальность в группе составила 7,4%.
Печеночная недостаточность развилась в 15% случаев. При сравнении частоты развития I осложнений и кровопотери выделены три значения тяжести кровопотери, ухудшающие
* непосредственные результаты лечения: 30% ОЦК - увеличивающая частоту печеночной
недостаточности, 40% ОЦК - при которой повышается уровень средних и тяжелых
осложнений и 70% ОЦК, при которой возрастает летальность
Глава 4. Факторы риска интраоперационной кровопотери
4.1 Оценка факторов риска на дооперационном этапе
4.2 Оценка интраоперационных факторов риска
4.3 Оценка частоты использования донорской эр. массы
Глава 5. Профилактика интраоперационной кровопотери
5.1 Дооперационный этап
5.2 Интраоперационные методы профилактики кровопотери
5.2.1 Анестезиологические методы
5.2.2 Хирургические методы
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение

Список сокращений
АВК - аппарат возврата крови
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВВ - воротная вена
Верх, этаж - операции на верхнем этаже брюшной полости ВетВВ - ветви воротной вены (долевые)
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГЦР — гепатоцеллюлярный рак
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДИ - доверительный интервал
ИМТ — индекс массы тела
ЛГГЭ - левосторонняя гемигепатэктомия
МНО - международное нормализованное отношение
Мтс КРР - метастазы колоректального рака
Мтс «некол. рака» — метастазы рака другого происхождения
НПВ - нижняя полая вена
Ниж. этаж - операции на нижнем этаже брюшной полости
ОМК - острая массивная кровопотеря
ОЦК — объем циркулирующей крови
Печ. В - печеночные вены
ПВ - протромбиновое время
ППВ — правая печеночная вена
ПГГЭ - правосторонняя гемигепатэктомия
РЛГГЭ - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия
РПГГЭ - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
ПТИ - протромбиновый индекс
РЧА - радиочастотная абляция
СПВ - средняя печеночная вена
СЗП - свежезамороженная плазма
Три - трисегментэктомия (с удалением правых и/или центральных сегментов)
Тот. сос. изоляция — тотальная сосудистая изоляция печени с сохранением кровотока по НПВ
Тот. сос. изол. с НПВ — тотальная сосудистая изоляция печени с перекрытием кровотока по НПВ
ФНГ - фокальная нодулярная гиперплазия ХЦР - холангиоцеллюлярный рак ЦВД - центральное венозное давление Эр. масса - эритроцитарная масса НЬ - гемоглобин

протоков. Всем пациентам с выполненным дренированием желчных протоков и наличием желтухи с уровнем билирубина выше 50-60 мкмоль/л проводили лечение препаратами витамина К (викасол) в стандартных дозировках.
В предоперационном периоде при гигантских гемангиомах 5 (2,2%) больным выполнили эндоваскулярную окклюзию афферентного артериального кровотока опухоли. При малом объеме «остающейся» левой доли печени 5 (2,2%) больным выполнили эндоваскулярную окклюзию правой воротной вены с целью гипертрофии левой доли печени.
Все операции выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. ИВЛ проводили аппаратом «Primus» (Drager, Германия). Использовали или комбинированную анестезию на основе фентанила, дроперидола и реланиума с закисью азота или сочетанную анестезию на основании изофлюрана/севорана с/без использования закиси азота с фентанилом и постоянной инфузией маркаина или наропина через эпидуральный катетер, установленного на уровне 7-9 грудных позвонков и поведенного на 4 см в краниальном направлении.
Интраоперационпую инфузионную терапию проводили растворами кристаллоидов и коллоидов. Для профилактики гнойных осложнений за 30-60 мин до оперативного вмешательства осуществляли внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны + метроппдазол, при наличии у больного дренажа желчных протоков антибактериальную профилактику назначали с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры).
При выполнении резекции печени на фоне низкого центрального венозного давления, целевым значением было снижение давления ниже 5 мм рт. ст. [70, 98]. Снижение давления добивались перемещением пациента в положение Фовлера и ппфузней нитропрепаратов.
Для профилактики ' . развишя генерализованного фибринолиза
использовали ингибиторы плазмина - гордокс или контрикал в стандартных
терапевтических дозировках, и ингибиторы плазминогена - транексам или