Дифференцированный выбор хирургической тактики при операциях восстановления непрерывности толстой кишки у раненых с колостомой

• Автор: Кукунчиков, Александр Александрович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 107 с. : 24 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИ-

РУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАНЕНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КОЛОСТОМИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика раненых с повреждением

толстой кишки и формированием колостомы

2.2. Характеристика методов исследования

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ
ЗАКРЫТИЯ КОЛОСТОМ У РАНЕНЫХ
3.1. Дооперационная диагностика
3.2. Лапароскопическая диагностика спаечного процесса брюшной полости
3.3. Определение сроков закрытия колостом у раненых
Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ТЕХНИКА
ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЗАКРЫТИИ КОЛОСТОМ У РАНЕНЫХ
4.1. Общие принципы хирургической тактики при закрытии колостом у раненых
4.2. Внебрюшинный способ закрытия двуствольных
колостом
4.3. Внутрибрюшной способ закрытия двуствольных
колостом
4.4. Операции закрытия одноствольных колостом с
применением традиционного лапаротомного доступа
4.5. Операции закрытия одноствольных колостом с
применением местного доступа
4.6. Лапароскопически ассистированные операции
Глава 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КМП квалифицированная медицинская помощь
ЛАО лапароскопически ассистированная операция
МБР минно-взрывное ранение
МОСН медицинский отряд специального назначения
МСКТ-КГ мультиспиральная компьютерно-томографическая колонография ОМедСБ отдельный медико-санитарный батальон
ПХО первичная хирургическая обработка
РВО реконструктивно-восстановительная операция
РРС ректороманоскопия
УЗИ ультразвуковое исследование
ФКС фиброколоноскопия
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
4P Чеченская Республика

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
По материалам вооруженных конфликтов последних десятилетий при огнестрельных ранениях живота отмечено увеличение частоты повреждений толстой кишки, которые встречаются в 50-70% случаев [11,14,28,69]. При этом 46,3-75% операций завершались формированием различных видов колостом [3. 46, 105, 121, 167], что потребовало отсроченного восстановления естественной кишечной проходимости. Травма-тичность и технические сложности закрытия колостом после ранений обусловливают высокую частоту послеоперационных гнойносептических осложнений, которые возникают в 10,5-44,4%, а частота несостоятельности швов восстановительного анастомоза достигает 12,8% [87, 96, 144, 164. 175]. При этом выбор рационального способа восстановительной операции остается до конца не решенным вопросом хирургии кишечных стом. Продолжается дискуссия между сторонниками вне-брюшинного и внутрибрюшного закрытия двуствольных колостом у пациентов с заболеваниями толстой кишки [2, 60], а отдельные публикации по этой проблеме, касающиеся хирургической реабилитации раненых в период вооруженных конфликтов, относятся еще к периоду войны армии США во Вьетнаме [79, 85]. Устранение одноствольных колостом большинство хирургов традиционно выполняют из срединного лапаро-томного доступа. Это обусловлено необходимостью широкой ревизии и мобилизации кишечника из спаечного процесса, проблемами «короткой» ректальной культи и наложения низкого колоректального анастомоза. Несмотря на указанные трудности, ряд авторов для восстановления непрерывности толстой кишки после операции Хартманна у пациентов с дивертикулитом и колоректальным раком используют локальный доступ в области стомы [5,18, 176] и лапароскопическую технику [4, 73,

Таблица
Распределение раненых в зависимости от характера осложнений первичной операции
Осложнения I группа п=32 II группа п=32
Абс. % Абс. %
Несостоятельность кишечных швов 2 6,3 2 3
Внутрибрюшное кровотечение 2 6,3 2 3
Абсцессы брюшной полости и таза 3 9
Эвентрация - - 4 6
Нагноение срединной раны 2 6
Периколостомические нагноения 2 6,3 2 3
Мочепузырно-прямокишечный свищ 2 6,3 2 3
Уретро-прямокишечный свищ - - 2 3
Промежностный каловый свищ 2 6,3
Наружный толстокишечный свищ 1 3,1 1 1
Кровотечение из острых язв ЖКТ 1 3,1 2 3
Острые перфорации тонкой кишки - - 2 3
Панкреонекроз - - 2 3
Спаечная кишечная непроходимость 5 15,6 11 18
Респираторные 3 9
Уроинфекционные 3 9,4 4 6
В число указанных осложнений нами не внесен послеоперационный перитонит, поскольку он являлся следствием других абдоминальных осложнений: несостоятельности швов полых органов, острых интестинальных перфораций, кишечной непроходимости, панкреонекроза и т. д.
Несостоятельность ушитых ран ободочной кишки или толстокишечных анастомозов являлась одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Развитие ее отмечено у 4 раненых: в 2 случаях по