Диагностика и лечение синдрома Мириззи.

• Автор: Майзельс, Елизавета Николаевна
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 100 с. : 31 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение синдрома Мириззи

1.2. Классификация синдрома Мириззи

1.3. Диагностика синдрома Мириззи

1.4. Лечение синдрома Мириззи

ГЛАВА П. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Статистический анализ данных
ГЛАВА Ш. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА МИРИЗЗИ
3.1. Анамнестические данные и лабораторная диагностика
3.2. Ультразвуковая диагностика
3.3. ЭРХПГ
ГЛАВА IV. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ
4.1. Хирургический метод лечения
4.2. Комбинированный метод лечения
4.3. Эндоскопический метод лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ аланинаминотранфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
БСДК больший сосочек двенадцатиперстной кишки
длт дистанционная литотрипсия
дпк двенадцатиперстная кишка
ЖКБ желчнокаменная болезнь
ИБС ишемическая болезнь сердца
КТ компьютерная томография
ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия
мж механическая желтуха
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХГ магнитно-резонансная холангиография
НБД назобилиарный дренаж
онмк острое нарушение мозгового кровообращения
ожп общий желчный проток
опп общий печеночный проток
пп пузырный проток
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ччхг чрескожно-чреспеченочная холангиография
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭГДС эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭУС эндоскопическая ультрасонография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Одним из тяжелых осложнений калькулезного холецистита является синдром Мириззи. Частота его варьирует в пределах 0,2 — 5,0% (A.B. Се-ливаненко, 2002; B.C. Савельев, 2003; В.М. Тимербулатов, 2006; P.M. Ахмедов, 2006; Э.И. Гальперин, 2006). По-прежнему, остаются разногласия о диагностике и лечении данной патологии (B.C. Савельев, 2003; К.Ю. Щуров, 2005; С.А. Касумьян, 2006; A.C. Толстокоров, 2006; А.М. Хаджибаев, 2006). Послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 23,8%.
При определении морфологического субстрата синдрома Мириззи одни исследователи понимают под этим сужение просвета общего печеночного или желчного протока, обусловленное давлением конкремента, находящегося в пузырном протоке или в гартмановском кармане (Ф.Б. Алиджа-нов, 2006, J.R. Starling, 1980; M.G. Paul, 1992; Y.B. Hsu, 1994; R.L. Toscano, 1994), либо, возникающее в результате перистальтических сокращений, спазма желчного протока^ (Т.О. Смиренская, 2000). Другие этот синдром-рассматривают как образование свища между желчным пузырем и магистральным желчным протоком, вследствие длительного воспалительного процесса, протекающего на фоне хронического калькулезного холецистита (В.И. Ревякин, 1997; А.С. Балалыкин, 2006; В.Н. Старосек, 2006).
Дооперационная диагностика данной патологии представляет большие трудности и остается одной из сложных и актуальных задач в билиарной хирургии, от успешности- решения, которой, во многом зависит результат лечения больных с синдромом Мириззи (Т.О. Смиренская, 2000;
H.A. Акатаев, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; Б.С. Запорожченко, 2006; H.A. Майстеренко, 2006; T. Nagakawa 1997).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать синдром Мириззи до операции в 8,6 - 22,0% случаях (P.M. Ахмедов, 2006;
А.Д. Джорбеков, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; В.И. Лупальцев, 2006; В.А.

■ общий анализ мочи (цвет, удельный вес, присутствие желчных пигментов), диурез,
■ биохимический анализ крови (билирубин общий, билирубин
прямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин),
■ коагулограмма (концентрация фибриногена, протромбиновый
индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время).
Уровень билирубинемии в исследуемых группах представлен в таблице 5.
Таблица*
Общий билирубин крови в исследуемых группах при синдроме Мириззи (п=53)
Лабораторный показатель I группа п=13 II группа п=22 III группа, п=18 ANOVA Краскела- Уоллиса
Общий билирубин, мкмоль/л (N — 3,4 - 18,8)
медиана интерквартильный размах минимум-максимум 19,3 от 14,75 до 63,45 8-280 125 от 56,7 до >224 12,1-385 126,5 от 81> до 216,3 23-435 р=0,0059*
различие является статистически значимым при р<0,
Гипербилирубинемия наблюдалась у 46(87,7%) больных. Как видно из таблицы 7, средний уровень билирубина был выше во второй и третьей группах, различие явилось статистически значимым (р<0,05). У 1.больных II группы уровень билирубина был в пределах нормы, однако на УЗИ выявлено расширение внепеченочных желчных протоков, что послужило показанием к эндоскопическому вмешательству.
Для выявления патологии со стороны желчного пузыря и желчных протоков 53(100%) больным выполнялась ультразвуковая томография. Данный метод исследования проводился при помощи конвексных датчиков с частотой 2 - 7,5 МГц, на аппаратах фирмы General Electric модели «Logic 400MD» и «Logic 7MD» с применением разработанной на кафедре хирургии РУДН методики осмотра органов билиопанкреатодуоденальной