Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и причины его распространения в Республике Карелия

• Автор: Маркелов, Юрий Михайлович
• Шифр специальности: 14.01.16
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Санкт-Петербург
• Количество страниц: 203 с. : 15 ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Туберкулез как глобальная медико-социальная проблема
1.2. Оценка резервуара ТБ инфекции и его влияние на сохраняющееся неблагополучие эпидемической ситуации по ТБ
1.3. Проблема лекарственно-устойчивого ТБ и механизм формирования ЛУ
1.4. Факторы риска и распространенность лекарственно-устойчивого ТБ
1.5. Особенности клинических проявлений и влияние ЛУ на эффективность химиотерапии ГБ. Эпидемиологическое значение ЛУ ТБ
1.6. Молекулярно-генетические методы исследования. Особенности МБТ генотипа «Beijing».
Транемиссивность штаммов с МЛУ
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТО)Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Методы исследования и клиническая характеристика групп больных
2.2. Краткая социально-экономическая.характеристика региона и обеспеченность специализированной медицинской помощью
2.3. Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Карелия.57 Глава 3. ОЦЕНКА СВОЕВРЕМЕННОСТИ И ПОЛНОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ БАЦИЛЛЯРНЫХ ФОРМ ТБ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ С ПОМОЩЬЮ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ. 69 Глава 4. ДИНАМИКА ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ (1999 - 2008гг.) И ХАРАКТЕРИСТИКА ШТАММОВ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА (МБТ) С РАЗЛИЧНЫМ ВИДОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
4.1. Изменение структуры первичной и вторичной лекарственной устойчивости (ЛУ) в Республике Карелия
4.2. Частота и динамика первичной и вторичной множественной лекарственной устойчивости в республике Карелия
4.3. Характеристика штаммов микобактерий туберкулеза с различным видом лекарственной
устойчивости
Глава 5. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГРУПП БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ВИДОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
5.1. Особенности социального состава, клинико-рентгенологических проявлений и массивность бактериовыделения у больных легочным туберкулезом с различным видом лекарственной устойчивости
5.2. Причины формирования туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью . Роль амплификации лекарственной устойчивости в формировании приобретенной МЛУ..
5.3. Динамика бактериовыделения на фоне химиотерапии и результаты стационарного этапа
лечения больных с различным видом лекарственной устойчивости
Глава 6. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ
КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ДОТС - Directly Observed Treatment, Short-course (рекомендуемая ВОЗ стратегия лечения под непосредственным контролем, коротким курсом)
КУБ - кислотоустойчивые бациллы ЛУ- лекарственная устойчивость ЛЧ - лекарственная чувствительность МБТ - микобактерии туберкулеза
МСБТЗЛ - Международный союз борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких
МЛУ- множественная лекарственная устойчивость
ОЛС - общая лечебная сеть
ПР - полирезистентность
ПТП - противотуберкулезные препараты
РК - Республика Карелия
ТБ - туберкулез
ХТ - химиотерапия
Е-этамбутол
Н - изониазид
R-рифампицин
Z - пиразинамид
S - стрептомицин
К -канамицин
Fg - фторхинолоны
Pt- протионамид
Et -этионамид
Ат - амикацин
Сар - капреомицин
Cs - циклосерин

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез (ТБ) проблемой мирового значения, представляющей растущую угрозу для • человечества и требующей принятия безотлагательных мер [186]. В России ТБ является причиной смерти у более чем 80% умерших от всех инфекционных и паразитарных заболеваний [40]. Так, только в 2005г от ТБ* в России умерло 31666чел [141], что сопоставимо с числом погибших в дорожно-транспортных происшествиях за этот период. Одним из главных факторов, приводящих к росту смертности, снижению эффективности лечения и способствующих распространению ТБ-инфекции является ЛУ МВТ. Особенно неблагоприятным является распространение ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). В 2002 г штаммы МБТ с МЛУ внесены в список наиболее опасных инфекционных агентов, которые могут быть использованы в качестве биологического оружия. МБТ с МЛУ, наряду с другими возбудителями, по степени потенциальной угрозы инфекционных агентов отнесены к категории «С», т. е. к возбудителям; которые могут быть применены в качестве оружия массового поражения после различных, в том числе генно-инженерных, манипуляций [84]. По данным ВОЗ, распространение ТБ с МЛУ сопровождается огромными экономическими потерями (стоимость курса лечения 1 случая с МЛУ составляет около 10 тыс. дол. США), низкой эффективностью лечения (около 50%) и высокой летальностью.
Неблагополучие эпидемиологической ситуации по ТБ определяется величиной резервуара ТБ-инфекции, особенно форм ТБ с ЛУ и МЛУ. Распространение ТБ с МЛУ лишает здравоохранение наиболее эффективного средства снижения резервуара ТБ-инфекции - химиотерапии (ХТ), основанной на использовании наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов (ПТП) I ряда. Накопление в популяции неэффективно пролеченных больных, продолжающих выделять ЛУ МБТ, становится особым фактором, поддерживающим распространение эпидемии, вызываемой ЛУ и МЛУ

больных. При ЛУ к Н; Ы; аминогликозидам; Е и (или Р1) к 9-му мес. ХТ удалось абациллировать 35 (79,5%) из 44 больных. При резистентности к основным и резервным препаратам при использовании вынужденного режима ХТ, состоящего практически из всех резервных препаратов; только у 3 больных (8,6%)лз 35 удалось достигнуть прекращения бактериовыделения к 9-му мес. ХТ. У остальных 32 пациентов (91,4%) прекращение бактериовыделения не произошло, а при контрольных исследованиях лекарственной чувствительности во всех случаях определялась индукция резистентности; к большому числу резервных препаратов. С учетом полученных результатов авторы [67] предлагают, при наличии: сочетания ЛУ к основным и резервным препаратам широко использовать искусственный пневмоторакс. По данным внедрения; программы ООТ8 — РЫЛ в Томской области [151], предварительные результаты продемонстрировали, что показатель излечения больных с- МЛУ может превысить 80%. По данным [76], даже при проведении своевременной коррекции режима, ХТ с использованием ускоренного метода определения спектра ЛУ прекращения бактериовыделения удается добиться лишь у 67,9% больных-бацилловыделителей При отсутствии возможности проведения коррекции режима ХТ абациллирование мокроты наступает в результате медикаментозного лечения только у 18,2% больных с ЛУ ТБ легких [76].
Таким образом, по мнению большинства исследователей, при МЛУ, инициальной или сформировавшейся в период лечения; использование стандартной схемы ХТ является неэффективным [ 123,194,216,233,242,243], а отсутствие эффекта от проводимой стандартной ХТ в интенсивной фазе лечения — предиктором МЛУ [156,163, 219,242]. Кроме того, было доказано, что назначение стандартного режима ХТ, при первичной' устойчивости к И, приводило к амплификации ЛУ МБТ. к противотуберкулезным препаратам и формированию МЛУ [21,102,194,203^233,249]. Результатом неэффективности ХТ с использованием препаратов основного ряда и тесной связи развития ЛУ МБТ с нарушениями режима лечения, вследствие специфического поведения социально-дезадаптированных пациентов, является накопление в популяции