КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ

• Автор: УКОЛОВ, КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ
• Шифр специальности: 14.01.15
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 140 с. : 15 ил.

Введение
Практическая значимость работы
1.1. Распространенность заболеваемости сколиозом. Демографические
данные
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных
2.2. Виды анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания
2.3. Методы обследования больных
2.4. Методы статистической обработки данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1.1. Характеристика больных I группы
Глава 4. Сравнительная характеристика методов обезболивания при ДОРСАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ
4.1. Компоненты анестезии и их дозировки
4.3. Изменения показателей центральной гемодинамики в
периоперационном периоде
4.6. Кровопотеря и инфузионно-трансфузионная терапия
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений

Введение
Актуальность темы
По данным Всемирной организации здравоохранения во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний позвоночника. В настоящее время в России и в мире самым распространенным ортопедическим заболеванием является сколиоз. Его лечение является одной из наиболее актуальных и сложных проблем в ортопедии. По различным данным литературы частота встречаемости сколиоза среди детского населения составляет 3-20% (Кралин А.Б. 2002, Лебедева М.Н. 2001, Цивьян Я.Л. 1993, Хиновкер В.В. 2007, Bunnell W.P. 2005, Grivas Т.В. et al. 2008, Wiggins G.C. et al. 2003).
Одним из важнейших следствий сколиотической болезни является нарушение функции органов кровообращения и дыхания. Изменение гемодинамики и хроническая гипоксия создают неблагоприятные условия для функционирования печени и почек, которые усугубляются смещением всех внутренних органов вследствие деформации позвоночного столба (Окунева Г.Н. с соавт. 1970).
Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза (с дугой искривления более 60°) является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств функций внутренних органов. По данным Лебедевой М.Н. (2001) хирургические вмешательства требуются 12-25% детей и подростков со сколиозом.
В настоящее время применяются следующие принципиальные подходы
к лечению прогрессирующего сколиоза у детей. Для этого широко
применяются как оперативные вмешательства с использованием заднего
доступа. Операции на задних структурах позвоночника выполняют задним
срединным доступом. При этом одним из наиболее травматичных моментов
доступа является этап отделения мышечных массивов от позвоночника - его
скелетирование, сопровождающееся удалением большого пласта

надкостницы. Во время декортикации позвонков обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение (Грегори Д.А. 2003, Цивьян Я.Л. 1993, Mayer P.J., Gebesen J.A. 1989).
Еще один травматичный этап хирургического вмешательства -собственно коррекция деформации (тракция позвоночника, остеотомия, распрямление по Харрингтону), когда значительно повышается риск неврологических осложнений. Предпосылками к их возникновению считаются выраженный кифоз, тяжелый врожденный сколиоз и существующие до операции неврологические нарушения. По материалам обзора неврологические осложнения после операций на позвоночнике наблюдаются в 1,84% случаев. Повреждения спинного мозга имеют место в 0,23% случаев при использовании метода Харрингтона, но этот показатель возрастает до 0,6% при операциях по Cotrel-Dubosset и до 0,86% при поддужечной фиксации проволокой по Luque. Полное восстановление функций спинного мозга в дальнейшем происходит в 52% случаев, даже при декомпрессии и удалении инструментария. Частичное улучшение отмечается еще у 41% пациентов с осложнениями (Грегори Д.А. 2003).
При взгляде на проблему лечения сколиоза с позиции анестезиолога-реаниматолога операции на позвоночнике отличаются высокой травматичностью и длительностью, большими объемами кровопотери и кровезамещения, значительной частотой послеоперационных осложнений.
В целом среди схем анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике, согласующихся с требованиями современной концепции, наибольшее распространение получили следующие: общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с нейролептанальгезией и ИВЛ, иногда дополнительно с управляемой артериальной гипотензией, а также тотальная внутривенная анестезия с в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Лебедева М.Н. 2001, Маерова Н.Д. 1983, Фищенко В.Я. с соавт. 1981, Steven H.R. et al. 1997).

самым усиливает венозное кровотечение. При использовании режима гипервентиляции снижается парциальное давление СОг крови и активизируется симпатическая нервная система, что приводит к повышению венозного давления и усилению венозного кровотечения (Зильбер А.Н. 1983).
На объем операционной кровопотери также влияет выбор метода анестезии. Так, установлено, что при более глубокой анестезии величина кровопотери уменьшается, что связано со следующими эффектами используемых препаратов. Во-первых, анестетики влияют на центральную и вегетативную нервную систему, что изменяет сосудистый тонус, вызывая либо вазоконстрикцию, либо вазодилатацию. Во-вторых, анестетики влияют на проницаемость капилляров напрямую и опосредованно за счет изменений pH, рС02 и р02 крови. В-третьих, анестетики влияют на сократительную способность миокарда (Зильбер А.Н. 1983).
В связи с нарушением как местного, так и системного кровообращения на любом этапе оперативного вмешательства в результате ухудшения микроциркуляции может возникнуть гипоперфузия внутренних органов, что может привести к нарушению их функции. Поэтому до настоящего времени продолжается поиск оптимальных вариантов общей анестезии, оказывающих минимальное влияние на состояние микроциркуляции при обширных и травматичных операциях с массивной кровопотерей (Беляков A.A. с соавт. 1993, Лебедева М.Н. 2001). По данным Степановой Н.А. с соавт. (1996) одним из вариантов наркоза, оказывающих минимальное влияние на состояние микроциркуляции и тканевой обмен, является комбинация кетамина с центральной аналгезией фентанилом, сбалансированное седуксеном и дроперидолом. Авторы рекомендуют этот вариант наркоза для проведения травматичных операций с кровопотерей выше 30% ОЦК, в том числе у детей.
Известно, что при хирургическом лечении грубых, особенно ригидных деформаций позвоночника очень высок риск развития ятрогенных неврологических осложнений, что требует контроля функций спинного мозга