Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев

• Автор: Сушков, Александр Николаевич
• Шифр специальности: 14.01.15
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 134 с. : 27 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава I

Обзор литературы

1.1. Статистическая справка

1.2. Посггравматическая дегенерация и регенерация нерва

1.3. Придание конечности определенного положения

1.4. Мобилизация центрального и дистального отрезков нерва

1.5. Соединение разноименных нервов

1.6. Этапный шов с использованием натяжения

1.7. Перемещение нерва в новое ложе

1.8. Резекция костей
1.9. Пластические операции не-нейрональными трансплантатами
1.10. Аутонейропластика
1.11. Аллонейропластика
Глава II
Характеристика собственных клинических наблюдений
Глава III
Методы обследования больных
3.1. Клинические обследование больных с повреждениями периферических нервных стволов предплечья, кисти и пальцев
3.1.1. Жалобы и анамнез заболевания
3.1.2. Двигательные расстройства
3.1.3. Расстройства чувствительности
3.1.4. Вазомоторные и секреторно-трофические расстройства
3.2. Инструментальные методы исследования
3.2.1. Электрофизиологические методы исследования
3.2.2. Ультразвуковая диагностика
3.2.3. Компьютерная термография
Глава IV
Хирургическое лечение больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов предплечья, кисти и пальцев
4.1. Аналгезия при оперативных вмешательствах на периферических нервах верхней конечности
4.2. Принципы оперативных вмешательств
4.3. Невролиз. Эпиневральный шов нерва конец в конец
4.4. Невролиз. Методика шва за «отёчные» нервные волокна
4.5. Невролиз. Методика дозированного подкожного вытяжения за
невромы
4.6. Невролиз. Методика дозированной дистракции за проксимальный конец повреждённого нервного ствола
4.7. Невролиз. Методика дозированной дистракции за оба конца повреждённого нерва
4.8. Послеоперационный комплекс реабилитационно -восстановительных мероприятий
4.9. Ортопедические коррекции нарушения отведения I пальца кисти
Глава V
Оценка результатов лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы. Повреждения дистальных отделов верхней конечности - предплечья, кисти и пальцев - являются одним из наиболее частых видов травм опорно-двигательного аппарата человека [31,44,47,154]. Они составляют около 1/3 всех травм, достигая в некоторых областях промышленности показателя в 70 % [30,58,67]. В связи с этим отмечается и высокий процент повреждений периферических нервных стволов в этих отделах - до 60 % [44,67,84,87], лечение которых представляет наибольшие трудности.
Сложности лечения повреждений периферических нервных стволов обусловлены процессами «валлеровской» дегенерации на всем протяжении дистального отрезка нерва и в проксимальном отрезке нерва в непосредственной близости от повреждения, которые происходят неизбежно и независимо от сроков соединения концов пересечённого нерва [25,74,76,90].
Нервные клетки являются высокодифференцированными и не имеют способности к делению, поэтому восстановление повреждённых отростков и окончаний возможно только путём прорастания регенерирующих аксонов из центрального отрезка нерва в периферический. Скорость роста нервных волокон составляет от 0,2 до 1,5 мм в сутки [10,29,45,116]. Но для прямолинейного роста и созревания аксонов необходимо наличие следующих условий: сохранение жизнеспособности нервного центра с центральным отрезком; наличие шванновских клеток; отсутствие непреодолимых препятствий для роста в виде рубцовых изменений в стволе нерва, рубцовых изменений в окружающих тканях и диастаза между концами нервного ствола [48,49].
Основной проблемой при лечении застарелых повреждений периферических нервов является наличие различных по протяжённости дефектов между концами. Среди главных причин образования дефектов
a) одни стремятся к минимальному трансплантату, стараясь уменьшить длину дефекта путём мобилизации концов нерва и придавая определённое положение в суставах [114,151];
b) другие считают, что предпочтительнее более длинный трансплантат, но в нейтральном положении суставов без натяжения нервного ствола, чем при сгибании конечности в смежных суставах [45,124,174,179,209].
Григорович К.А, О. ВгапеШ описывают в своих работах отдельные удовлетворительные результаты' пластики с применением микрохирургической техники при дефектах более 15 см [43,115]. Однако в целом с увеличением длины трансплантата эффективность этого метода снижается. Интерфасцикулярная аутопластика с применением микрохирургической техники по МШеэ! не дала полезной регенерации при диастазах до 5-6 см - у 30 %, а при большей величине - у 60 % пациентов [45,177,179].
К самому пластическому материалу предъявляются довольно серьезные требования, при выполнении которых специалисты сталкиваются с немалыми проблемам и [6,109,17 8,186,212,218]:
a) трансплантат должен быть иммунологически совместим с нервом-реципиентом или вызывать минимальную тканевую реакцию;
b) не должен претерпевать «валлеровскую» дегенерацию;
c) должен содержать метаболически активные шванновские клетки;
б) должен быть хорошо васкуляризированным;
е) должен иметь такую структурную организацию, чтобы обеспечить быстрое прорастание регенерирующих аксонов.
На большом экспериментальном материале было доказано, что аутогрансплантат ведёт себя как дистальный отрезок повреждённого нерва, претерпевая те же дегенеративные изменения, подтверждённые гистологически [164,187]. Пик «валлеровской» дегенерации достигается к концу первого месяца с момента травмы, а затем эндоневральные трубки начинают сокращаться, причём довольно значительно - на 20-50 %, и это