Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местнораспространенного рака шейки матки.

• Автор: Крейнина, Юлия Михайловна
• Шифр специальности: 14.01.13
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2011
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 247 с. : 65 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ.
Введение

I. Обзор литературы

1.1. Медико-статистические данные и актуальность проблемы

1.2. Современные тенденции в лучевой терапии МРРШМ

1.3. Химиотерапия в лечении МРРШМ

1.4. Клинико-морфологические факторы неблагоприятного прогноза у больных МРРШМ

1.5. Локальная радиомодификация в лечении МРРШМ

1.6. Осложнения многокомпонентного лечения МРРШМ и современные методы их коррекции

П. Материал и методы

2.1. Характеристика клинического материала
2.1.1. Статистическая обработка данных
2.12. Диагностические процедуры и аппаратура
2.1.3. Общая характеристика клинического материала
22. Общая характеристика методов лечения
Ш. Клинико-морфологические факторы прогноза и принципы формирования программ лучевой
терапии в многокомпонентном лечении МРРШМ
3.1. Клинико-морфологические факторы прогноза и принципы формирования программы
лучевой терапии у оперированных больных МРРШМ
32. Клинико-морфологические факторы прогноза и принципы формирования программ лучевой
терапии в консервативном лечении МРРШМ
IV. Стратегия и тактика послеоперационной лучевой терапии в программах комбинированного
и комплексного лечения МРРШМ
4.1. Топометрия и верификация облучения
42. Методики модифицированной послеоперационной лучевой терапии в программах комбинированного и комплексного лечения МРРШМ
42.1. Методика модифицированного послеоперационного внугриполостного облучения с использованием источников Сои |921г НІЖ
4.2.2. Методика модифицированного послеоперационного дистанционного облучения с использованием гамма-аппаратов и линейного ускорителя электронов различных энергий
4.2.3. Методика проведения дистанционного облучения расширенного объема с включением парааортальной зоны при комбинированном и комплексном лечении МРРШМ
4.2.4. Особенности реализации послеоперационного облучения у больных МРРШМ с транспозицией яичников
V. Стратегия и тактика лучевой терапии в программах консервативного лечения МРРШМ
5.1. Современная предлучевая подготовка и динамическая коррекция параметров облучения как
основа визуально-контролируемой лучевой терапии в консервативном лечении МРРШМ
5.1.1. Топометрия
5.12 Мониторинг консервативного лучевого лечения: задачи, алгоритмы, методики проведения
в группах консервативного лечения МРРШМ
52. Стратегия и тактика лучевой терапии в химио-лучевом лечении МРРШМ
53. Радикальная сочетанная лучевая терапия МРРШМ в условиях локальной радиомодификации
5.3.1. Методика пролонгированной локальной химиорадиомодификации в радикальной сочетанной
лучевой терапии МРРШМ
5.32. Методика локальной рад иомодификации радикальной сочетанной лучевой терапии МРРШМ
с использованием локальной лазериндуцированной гипертермии (ЛИГТ)
5.3.3. Методика локальной радиомодификации радикальной сочетанной лучевой терапии МРРШМ с
использованием локальной криогипотермии
VI. Результаты лечения МРРШМ в основной и контрольной группах
6.1 Непосредственные результаты многокомпонентного лечения больных МРРШМ
6.1.1 .Непосредственные результаты послеоперационной лучевой терапии в подгруппах оперированных
больных МРРШМ
6.12. Непосредственные результаты консервативной терапии МРРШМ в основной и контрольной
группах
62. Ближайшие и отдаленные результаты многокомпонентного лечения МРРШМ
62.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения оперированных больных МРРШМ в основной и контрольной группах
622. Ближайшие и отдаленные результаты лечения неоперированных больных МРРШМ в основной и
контрольной группах
6.3. Сравнительная оценка эффективности лечения МРРШМ в основной и контрольной группах
VII. Осложнения лечения МРРШМ в основной и контрольной группах
7.1. Сравнительная характеристика ранних и поздних осложнений лечения МРРШМ в основной и контрольной
группах
12. Немедикаментозная коррекция осложнений многокомпонентного лечения МРРШМ с применением озонолазерного терапевтического комплекса
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Список сокращений
Приложения

ВВЕДЕНИЕ
Эффективное лечение местно-распространенных форм рака шейки матки (РШМ) остается одной из важнейших медико-социальных задач современной онкогинекологии. По данным ВОЗ (2006), ежегодно в мире выявляется около 370 ООО новых случаев заболевания, приводящего к смерти 250 ООО женщин в год, из которых 190000 (51,4%) умирают от РШМ в течение первого года с момента установления диагноза [186,201,211,231,364].
В РФ за последние 7 лет число женщин с впервые установленным РШМ выросло на 7,9%, составляя 12215 случаев в год, с ростом стандартизованного показателя заболеваемости на 100 000 женского населения с 11,1 в2002годудо 13,6 в 2008 году [36,141,142]. Стабильно высоким остается удельный вес запущенных форм (39,8% в 1996г., 40,6% в 2007 году), что в 8 - 10 раз превышает аналогичные показатели конца 70х годов прошлого столетия для всего СССР (5,6%) [20,27,72,76,88,98,101]. Анализ динамики показателей смертности от РШМ в РФ также не демонстрирует за указанный период отчетливой тенденции к снижению, составляя 5,2-5,3 на 100 000 женского населения (6322 случая) в год, причем в некоторых регионах отмечено превышение этих показателей причем в некоторых регионах РФ отмечено значительное превышение этих показателей [14ДЗ,38,59,81,108,136,142].
Особую опасность представляет распространенность данного заболевания среди молодых женщин до 40 лет. За период с 1990 года по 2007 год в возрастной группе 15 - 24 года заболеваемость РШМ в РФ увеличилась в 4 раза, в группе 25-34 года - в 2,5 раза,; при этом смертность от РШМ в возрастных категориях 20-29 и 30-39 лет увеличилась за 15 лет в различных регионах страны в 1,5 - 2,2 раза, являясь основной причиной смерти от онкологического заболевания в указанной возрастной категории [3,9,12ДЗД7,34,35,39,59,64,66,75,76,81,87,95,96,112,129].
В целом, в настоящее время в РФ до 70% больных РШМ подвергаются лечению по поводу опухоли, выходящей за пределы органа и имеющей признаки местного распространения на прилежащую клетчатку, влагалище, лимфатические узлы таза и брюшной полости [3,11,18,22,38,41,43,49]. Единственным

после радикального хирургического вмешательства типа операции Верггейма-Мейгса при инвазивном РШМ в нашей стране не подвергалась сомнению; обсуждались и различались лишь способы подведения и дозы облучения, исходя из первостепенных задач гарантии качества - обеспечение устойчивого онкологического результата при минимизации осложнений со стороны критических органов [17Д0Д7,34,58,64,75,78,98,122,126]. Поскольку оперативному лечению на первом этапе подвергались преимущественно пациентки до современной 1Ы стадии, отечественный стандарт послеоперационной лучевой терапии предполагал облучение центра таза в статическом или статико-ротационном режимах традиционным фракционированием по 2Гр до СОД ЗОГр, далее дистанционному воздействию подвергались только зоны тазовых лимфатических узлов до СОД 44-46Гр. При выявлении факторов неблагоприятного прогноза - неблагоприятных гистологических форм опухоли, эмболов в лимфатических щелях - дозы на лимфоузлы могли эскалироваться до 48-50Гр [35,61,73,87,98]. Влагалищная трубка и рубец облучались внутриполостным методом, с помощью кольпостатов различного диаметра, при высокомощностном облучении - разовой дозой ЗГр на глубине 0,5см от поверхности кольпосгата, СОД 15-21Гр, фракционированием 1-2 раза в неделю, чередуя с ДГТ. Эго обеспечивало отдаленные результаты комбинированного лечения в указанных группах, близкие к 90-95% [20,23,35,41,57,64,75,76,84,96]. При расширении показаний к хирургическому лечению за счет более распространенных форм опухоли результаты падали кратно, обеспечивая не более 50% безрецидивной выживаемости уже в сроки 2-3 года после лечения [20,35,57,59,88,126,129,142]. Учет факторов неблагоприятного прогноза и попытка влияния на них на этапе адъювантной лучевой терапии проводился в соответствии с традициями той или иной радиологической клиники страны, что в отсутствие системного проведения отечественных многоцентровых рандомизированных и унитарно стратифицированных исследований не позволили сформироваться стандарту послеоперационного облучения в группах больных РШМ неблагоприятного прогноза.
В иностранной практике до настоящего времени обсуждаются оптимальные подходы к терапии больных РШМ до 1Ы стадии, поскольку онкологические результаты комбинированного и лучевого лечения в этих группах пациентов сопоставимы [216,222,230,270,288,320,307]. В последние 10 лет, в связи с включением цитостатиков в стандарты терапии РШМ, предпочтение отдается комбинированному методу, поскольку при этом возможна патоморфологическая оценка первичной