Замещение циркулярных дефектов трахеи трубчатыми аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах. Технология изготовления и непосредственные результаты. Экспериментальное исследование.

• Автор: Никитина, Элина Михайловна
• Шифр специальности: 14.01.12
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 80 с. : 45 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Реконструкция трахеи в эксперименте и клинике.
Обзор литературы
1.1 Протезные материалы
1.2 Использование фиксированных тканей, трахеи
1.3 Использование собственных тканей
1.4 Трансплантация трахеи
1.5 Использование тканевой инженерии
1.6 Комбинация методов реконструкции трахеи
Глава 2. Обоснование идеи экспериментальных исследований
Глава 3. Экспериментальное исследование № 1
3.1 Материалы и методы
3.2 Результаты
3.3 Выводы
Глава 4. Экспериментальное исследование № 2
4.1 Обоснование второй линии эксперимента
4.2 Материалы и методы
4.3 Результаты
4.4 Выводы
Заключение и обсуждение собственных результатов
Выводы
Список литературы

Введение.
Актуальность проблемы.
Первичные злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1-0,2 % всех злокачественных новообразований. Наиболее распространенными гистологическими формами являются аденокистозный рак (цилиндрома) и плоскоклеточный рак, составляющие 75-90% от всех злокачественных новообразований трахеи. При этом частота аденокистозного рака несколько выше, чем плоскоклеточного (40-55% и 35-50% соответственно). Первичные опухоли трахеи встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет [Давыдов М.И. 2004].
Основным методом лечения злокачественных опухолей трахеи является хирургический. В подавляющем большинстве случаев протяженность поражения не превышает 5-6 колец. Выполняется циркулярная резекция трахеи с формированием одномоментного межтрахеального анастомоза и обязательным выполнением паратрахеальной медиастинальной лимфодиссекции. При этом 5-ти летняя выживаемость составляет - при цилиндроме - 65-85%, при плоскоклеточном раке - 41%. При обширном опухолевом поражении трахеи (тотальное или субтотальное поражение) и соответственно необходимости резекции большей длины трахеальной трубки - радикальное хирургическое вмешательство без реконструкции невозможно.
На современном этапе развития онкологии для лечения данной группы больных используется самостоятельно лучевая и химиолучевая терапия, паллиативная лазерная деструкция экзофитного компонента опухоли в просвете трахеи. Отдаленные результаты лечения данной когорты больных остаются неудовлетворительными. 5-ти летняя выживаемость после самостоятельной лучевой терапии не превышает 8%. Химиотерапия, как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей трахеи, как правило, не используется из-за крайне низкой эффективности. Убедительных
данных об увеличении выживаемости при сочетании методов на сегодняшний день не получено.
Попытки выполнить реконструкцию трахеи в клинической практике после протяженных циркулярных резекций при опухолевом поражении остаются неудачными. Описаны попытки использования свободного кишечного трасплантата, трупной консервированной трахеи, силиконовых протезов. Например, в 2001 году в РОНЦ РАМН были выполнены операции в объёме тотальной и субтотальной трансплантации трупной консервированной трахеи двум больным с аденокистозным раком. После операции пациенты прожили 1 и 2 года. В обоих случаях у пациентов развилась несостоятельность трансплантатов с образованием трахео-медиастинальных свищей. Больные нуждались в постоянном стентировании и санации бронхиального дерева. Поскольку в отсутствии слизистой оболочки хрящевые трансплантанты подвергались вторичному заживлению с массивными разрастаниями грануляционной ткани, с последующей контрактурой и стенозом просвета. Кроме того, голый хрящ под воздействием воздушного потока подвергается некрозу. Таким образом, гибель пациентов наступила в отсутствие прогрессирования опухолевого процесса. Следующим примером может служить методика использованная в 2003 году в Chang-Gung Memorial Hospital and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan хирургами Hung-Chi Chen, David Chuang, Yueh-Bih Tang, которые выполнили реконструкцию трахеи после циркулярной резекции (но короткого сегмента) при раке двум больным свободным кишечным трансплантатом и свободным лучевым лоскутом, структурная стабильность была достигнута использованием рёберного хряща и надкостницы лучевой кости соответственно. Стентирование трансплантата проводилось в течение 6 месяцев. Таким образом, достаточно неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения, обусловленные несовершенством существующих на сегодняшний день трансплантантов, заставили отказаться большинство хирургов от

своем большинстве использование собственных тканей дополнялось протезными материалами - для достижения ригидности и противостояния воздушному коллапсу. В эксперименте описаны конструкции как тубулярные, так и в виде заплаток, представляющие собой фасции, стальные сетки, стеклянные цилиндры, замещающие хрящевые полукольца; свободные кожные лоскуты, армированные стальной проволокой [42], фасции, укрепленные танталом [11], лоскут из листка перикарда [23]; перикард, армированный марлексом; надкостничный лоскут, обернутый лоскутом большого сальника [31,43]; костные пряди и фиброколлаген [15], хрящи и пряди перихондрия, обернутые вокруг силиконового стента [77]; реберные хрящи, надхрящница или ребра + полиэтиленовый стент [86].
Использовались также сложные композитные конструкции - слизистая щеки на подложке из ушного хряща, твердая мозговая оболочка, армированная стальной проволокой, слизистая с силиконовым эластомером или полиуретановым стентом [84,16] с эпителием слизистой щеки внутри просвета. Кишечные трансплантанты с использованием микрососудистой техники [59]. Армированные танталом кожные лоскуты [53], укрепленные перихондрием ушного или реберного хряща фасциальные лоскуты [76], в которых описано начало эпителизации и последующим стенозом трансплантантов.
Причинами неудач экспериментальных исследований по замещению протяженных циркулярных дефектов являлись обструкции и стенозы, развивающие в трансплантатах, несмотря на достижение эпителизации в отдельных исследованиях; также немаловажной проблемой являлась резорбция хрящей и частичная их рубцовая трансформация и, следовательно, нарушение каркасной функции трансплантатов. Так как все описанные конструкции, кроме кишечной, не имели магистрального кровоснабжения, питание лоскутов осуществлялось диффузно, за счет васкуляризации окружающих тканей.