Совершенствование методов профилактики и патогенетической терапии бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

• Автор: Левадная, Анна Викторовна
• Шифр специальности: 14.01.08
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 137 с. : 12 ил.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные представления о диагностических критериях, классификации и эпидемиологии БЛД

1.2 Анте- и постнатальные инфекционные факторы риска БЛД у недоношенных детей

1.3 Функциональное состояние коры надпочечников в периоде новорожденное у недоношенных детей
1.4 Выраженность системной воспалительной реакции при инфекционных заболеваниях у недоношенных детей

1.5 Возможности применения заместительной сурфактантной

терапии при вторичном дефиците сурфактанта

Глава 2. Объект и методы исследования

2.1 Характеристика обследованных детей и принципы

формирования групп сравнения

2.2 Методы исследования и подходы к трактовке полученных данных
2.3 Общий объем выполненных исследований
2.4 Статистическая обработка результатов
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика детей в группах сравнения
3.2 Роль инфекционных и неинфекционных факторов, действующих в анте-, и интранатальном периодах, в возникновении
БЛД у недоношенных детей
3.3 Функциональное состояние коры надпочечников у недоношенных
детей с риском развития БЛД
3.4. Исследование взаимосвязи между выраженностью системной воспалительной реакции у недоношенных детей в периоде новорожденное и риском развития БЛД
3.5 Динамика рентгенографических изменений у детей с БЛД
3.6 Применение экзогенного Сурфактанта-БЛ® у детей с риском развития БЛД
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы

Список сокращений
БЛД - бронхолегочная дисплазия.
Б/п - безводный промежуток
ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния
В/у - внутриутробная
ГВ - гестационный возраст
ГГНС - Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ГЗ ФАП - гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток
ДГКБ - детская городская клиническая больница
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИЛ - интерлейкин
ЛГ - легочная гипертензия
НК - недостаточность кровообращения
НСГ - нейросонография
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция
ПКВ - постконцептуальный возраст
ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек
РДС - респираторный дистресс-синдром
PH - ретинопатия новорожденных
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФАП - функционирующий артериальный проток
ФНО - фактор некроза опухоли
ЦИ - церебральная ишемия
ЦМВ - цитомегаловирус
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭХО-КГ - эхокардиография
17-ОН- 17-гидроксипрогестерон
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
10 - индекс оксигенации
МАР - среднее давление в дыхательных путях
РаСЬ - парциальное напряжение кислорода в крови
PIP - максимальное давление на вдохе
Sat03 - насыщение гемоглобина кислородом
SP-А - сурфактантные протеины группы А
SP-В - сурфактантные протеины группы В
SP-С - сурфактантные протеины группы С
SP-D - сурфактантные протеины группы D

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы.
Успехи, достигнутые в неонатологии в последние годы, привели к резкому снижению неонатальной смертности, но вместе с тем - к возникновению ряда проблем, связанных с последствиями перинатальной патологии, в том числе — бронхолегочной дисплазии (БЛД), хроническим заболеванием легких, впервые описанным в 1967 году у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран [191].
БЛД развивается на первом месяце жизни и является одной из причин хрониза-ции бронхолегочной патологии с последующей инвалидизацией глубоконедоношенных детей. Частота развития БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту, увеличивается с каждым годом по мере увеличения числа выживших глубоконедоношенных детей. В Российской Федерации у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) частота БЛД достигает 47-73%, с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) - 41% [15, 22, 26]. Показатель летальности у детей с БЛД в возрасте до одного месяца жизни достигает 23-40% [51, 173, 179], в первые три месяца жизни- 36%, и до 11-15% - на первом году жизни [34, 125, 205].
За последние 40 лет произошла существенная эволюция взглядов на этиологию и патогенез заболевания, изменились подходы к диагностике и лечению БЛД.
Одним из основных факторов риска БЛД принято считать наличие у ребенка тяжелого респираторного дистресс-синдрома (РДС). Методами лечения РДС являются респираторная терапия и заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта [3, 13, 91, 238]. Однако, несмотря на широкое применение сурфактантной заместительной терапии и усовершенствование методов респираторной поддержки, БЛД продолжает оставаться одним из основных осложнений при лечении РДС у недоношенных, частота БЛД продолжает расти во всем мире [53, 228, 273].
Важное значение в патогенезе БЛД может иметь также системное или локальное легочное воспаление, роль которых в настоящее время оценена недостаточно. Воспалительные изменения в легких могут возникать еще антенатально, влияя на синтез

- Верифицированный респираторный дистресс-синдром, потребовавший проведения ИВЛ или респираторной терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (нСРАР) на первой неделе жизни;
- Сохраняющаяся дыхательная недостаточность, требующая проведения терапии кислородом в концентрации более 21 % в возрасте 28 дней и старше;
- Наличие при рентгенографическом исследовании признаков интерстициального отека, чередования участков повышенной и пониженной прозрачности легочной ткани, лентообразных уплотнений на рентгенограмме.
При определении степени тяжести БЛД нами использовалась международная классификация БЛД 28+36 с «физиологическим определением», разработанная рабочей группой из Национального Института детского здоровья и развития человека (КПСНГ)), Национального института легких, крови и сердца (ЫН1.В1) и Офиса редких болезней (ОКО) (США) в 2001 году [150] (Табл.2.1.1). Тяжесть заболевания оценивалась в 36 недель ПКВ или при выписке домой, если она происходила раньше 36 недель (табл.2.1.1.).
Таблица 2ЛЛ. Критерии тяжести БЛД
Критерий оценки тяжести Состояние кислородозависимости
Терапия кислородим в концентрации более 21% в течение 28 дней и более
Легкая степень БЛД Самостоятельное дыхание комнатным воздухом при уровне насыщения крови кислородом более 90%
Среднетяжелая степень БЛД Самостоятельное дыхание кислородом менее 30% при уровне насыщения крови кислородом более 90%
Тяжелая степень БЛД Потребность в кислороде более 30% и/или ИВЛ, нСРАР при уровне насыщения крови кислородом более 90%
Всем детям, включенным в исследование, проводился мониторинг жизненно важных функций, включавший измерение частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, контроль газового состава крови и показателей сатурации, оценку показателей механики дыхания и параметров вентиляции. Комплексное клинико-лабораторное обследование включало общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, микробиологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов и мочи, люмбальные пункции по показаниям. В рамках инстру-