Эмриональные опухоли центральной нервной системы у детей : оптимизация лечения и результаты

• Автор: Кумирова, Элла Вячеславовна
• Шифр специальности: 14.01.08
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2010
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 355 с. : 2 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ

ВАРИАНТОВ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦНС У ДЕТЕЙ. ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕДКИМИ ВАРИАНТАМИ

ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦНС (ПИНЕОБЛАСТОМЫ, ЭПЕНДИМОБЛАСТОМЫ,

ПНЭО, АТРО)
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕДУЛЛОБЛАСТОМОЙ
ГЛАВА 5. ТОКСИЧНОСТЬ ПРОГРАММНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦНС У ДЕТЕЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Опухоли ЦНС занимают второе место в структуре онкологических заболеваний у детей, уступая первое место острому лимфобластному лейкозу, и представлены большой гетерогенной группой новообразований с различным гистогенезом и биологическим поведением. Эмбриональные опухоли (ЭО) центральной нервной системы (ЦНС), выделенные в классификации ВОЗ в отдельную гистологическую группу (Louis D., 2007), -наиболее часто встречающаяся группа высоко злокачественных опухолей детского возраста, которой принадлежит 25% от всех новообразований ЦНС у детей (Kuhl J, 2004, Sarkar C., 2005, Blaney SM, 2006). К этой группе относятся: медуллобластома (МБ) - 85%, примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО) (2,5-6,6%), а так же пинеобластома (ПБЛ),
эпендимобластома (ЭБЛ), атипичная тератоид-рабдоидная опухоль (АТРО) и медуллоэпителиома (МЭП) (Гальперин Э.К, 1999, Packer R.J. 2005, Мацко Д.Е., 1998, Yang HJ, 1999, Reddy AT., 2000, 2005, Noms LS., 2005, Timmermann В, 2006, Hinkes В.G., 2007, Johnston D. 2007, Gerber N., 2008). Несмотря на их общий гистогенез, широко обсуждается
целесообразность разделения МБ, ПНЭО, АТРО и других редких эмбриональных опухолей (РЭО) на основе различных молекулярнобиологических характеристик опухолей, прогноза, течения и исходов заболевания. Так, выживаемость больных старшего возраста с
неметастатической МБ значительно улучшилась за последние два десятилетия (Walker DA, 2004, Kuhl J, 2004, Kun LE, 2006, Желудкова О.Г., 2003, 2005, Lannering В.,2008). В то время как, в группе больных младшего возраста с метастазами МБ, а так же у больных с РЭО ЦНС, несмотря на применение различных режимов полихимиотерапии, в том числе, ' и высокодозной с поддержкой периферическими стволовыми клетками, исход заболевания остается неудовлетворительным (Saran FH, 1998, Dunkel IJ,
1998, Mason WP, 1998, Kuhl J, 1999, Ho DM-T, 2000, Gururangan S., 2003, Gardner S., 2004, Tekautz TM, 2005, Hong T.S., 2005, Rutkowski S, 2006, Hinkes B.G., 2007, Thorarinsdottir HK, 2007, Dufour C., 2008). В последние годы наряду с клиническими факторами прогноза, определяющими стратификацию лечения пациентов со злокачественными ЭО ЦНС, становятся факторы, изучаемые с помощью методов молекулярной биологии (Pomeroy SL, 2002, Grotzer MA, 2001, Aldosari N, 2002, Bayani J, 2000, Leonard JR., 2001, Gilbertson RJ, 2001, MacDonalda T.J., 2003, Chi S.N., 2004, Gajjar A., 2004, Packer RJ, 2005, Gilbertson RJ, 2005, Ellison DW., 2005, Tompson M., 2006, Коршунов А.Г. 2006, Milde T., 2008). В рамках международных многоцентровых клинических исследований, проводимых в Европе и США, исследуются и стандартизируются факторы прогноза выживаемости больных с ЭО, в зависимости от которых интенсифицируется или наоборот уменьшается объем комплексного лечения больных с ЭО ЦНС (Packer R.J., 1999, Hyder D.J, 1999, Thomas P.R., 2000, Strother D., 2001, Huang E, 2002, Michalski J., 2004, Oyharcabal-Bourden V., 2005, Kieran M. 2005, Rutkowski S., 2008). В связи с этим представляет интерес изучение клиникогенетических факторов прогноза и оценка результатов оптимизации лечения детей с ЭО ЦНС, получивших комбинированное или комплексное лечение в Российской Федерации.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является оптимизация терапии детей, больных эмбриональными опухолями ЦНС, основанная на анализе факторов риска, течения заболевания и оценке результатов комплексного и комбинированного лечения, проведенного в рамках многоцентрового открытого нерандомизированного сравнительного исследования.

противоопухолевого эффекта (95, 144, 229, 301). В настоящее время предпринимаются попытки отложить и по возможности даже исключить применение лучевой терапии у детей младше 3-х лет. В то же время снижение дозы лучевой терапии может вызвать снижение эффективности воздействия на опухоль (5, 17, 52, 144, 205). Результаты лечения 12 исследований с использованием редуцированных доз лучевой терапии при МБ достаточно противоречивы. В среднем 5-летняя выживаемость у пациентов с редукцией дозы J1T менее 50 Гр на ЗЧЯ составила 35% в отличие от группы больных, получивших на ЗЧЯ более 50 Гр (66%). При снижении дозы J1T на краниоспинальный отдел менее 30 Гр выживаемость больных составляла 35% в отличие от 56% у больных, получивших суммарно более 30 Гр. Группой CCG (Deutsch et al) было начато исследование для больных со стандартным риском (МО, субтотальная резекция, без вовлечения ствола мозга). Всем пациентам проводилась J1T на ЗЧЯ в дозе 54 Гр. Часть пациентов получила стандартные дозы КСО, другие - редуцированную до
23,4 Гр краниоспинапьную дозу. Через 16 месяцев у больных, получивших редуцированные дозы JTT, зафиксирован рецидив в 31% случаев в отличие от 15% без редукции. В связи, с чем данное исследование было прекращено. Протокол Bailey et al для больных стандартного риска так же доказал неправомочность использования редуцированных доз J1T (при стандартной ЛТ выживаемость была 75%, с редукцией дозы - 41%). Khafaga et al: при редукции менее 50 Гр на ЗЧЯ выживаемость составила 45%, краниоспинально менее 30 Гр - 35%, в отличие от 56% без редукции доз ЛТ. Однако, некоторые исследователи (Brand et al (1987), Haiberg et al (1991), Goldwein et al, Packer et al (1999 CCG-9892, участвовало 26 клиник) не нашли существенных различий в выживаемости при использовании краниоспинальных редуцированных и стандартных доз ЛТ (5, 144). В последних двух исследованиях при оценке эффективности лечения у больных стандартной группы риска применили адьювантную химиотерапию