Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка бредовых и бредоподобных состояний

• Автор: Илюшина, Елена Александровна
• Шифр специальности: 14.01.06
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2014
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 225 с. : 7 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Подходы к дифференциации бреда и бредоподобных
состояний
1.2. Классификация, психопатология бредовых состояний и
механизмы бредообразования
1.3. Классификация, феноменология и психопатология
сверхценных идей
Глава 2 Материал и методы исследования
Глава 3. Клиническая характеристика бредовых и бредоподобных
состояний
3.1. Механизмы синдромообразования и психопатологическая
структура бредовых и бредоподобных состояний
3.2 Структурно-динамические особенности бредовых состояний
с учетом их нозологической принадлежности
3.3. Структурно-динамические особенности сверхценных образований
Глава 4. Алгоритм дифференциальной диагностики бредовых и
бредоподобных состояний (сверхценных образований и симуляции)
Глава 5. Судебно-психиатрическая оценка бредовых и бредоподобных
состояний
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение
Введение
Дифференциальный диагноз между бредовыми и бредоподобными состояниями в судебно-психиатрической практике - процесс сложный и всегда крайне ответственный. Отграничение бредовых и бредоподобных состояний особенно важно в связи с тем исключительным местом, которое они занимают на рубеже непсихотических и психотических расстройств, что имеет непосредственное отношение к обоснованию юридической релевантности квалифицируемых состояний.
В клиническом отношении сложности диагностики связаны с тем, что терминами «бредовые» и «бредоподобные» состояния обозначают многообразные, неоднородные клинические формы психической патологии, на природу, механизмы образования, качественные характеристики, типологию, психопатологическое разграничение и нозологическую принадлежность которых не существует единства клинических взглядов. Судебно-психиатрическая оценка требует более полного и дифференцированного подхода к объективной оценке данных феноменов.
Многие случаи судебно-психиатрической практики с трудностями в дифференциации бредовых и бредоподобных состояний в силу трагичности и масштабности опасных деяний приводят к значительному общественному резонансу. Например, дело Брейвика, получившее значительную международную огласку (Lockey D.J., 2011; Wessely S., 2012; Melle I., 2013), в силу наличия бредоподобных высказываний послужило поводом для назначения двух судебнопсихиатрических экспертиз, в ходе которых диагностические разногласия (установление в первом случае диагноза параноидной шизофрении с рекомендациями освобождения обвиняемого от уголовной ответственности, а во втором - расстройства личности с привлечением к юридической ответственности за содеянное) были широко освещены в СМИ. По замечанию, I.Melle (2013), этот конфликт явился дополнительным поводом для людей и организаций с антипсихиатрическими взглядами, заявившими о неудачах психиатрии.
Особую диагностическую проблему представляют попытки подэкспертных симулировать психическую патологию, стержнем которых становится предъявление «бредоподобных» высказываний. Тем более, что в последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением бредовых идей. Высказываются чаще всего идеи преследования, воздействия (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего раке). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства, различные по структуре и содержанию (Ткаченко A.A., 2008).
Несмотря на давнюю историю исследования проблемы бредовых и бредоподобных состояний, она остается актуальной до настоящего времени (Данилова С.В., 2004; Котов
B.ГТ.,1977; Рыбальский М.И.,1993; Сергеев И.И., Басова А.Я., 2009; Сергеев И.И., Малиночка
C.А., 2010; Сергеев И.И., Миникаев В.Б., 2010; Циркин С.Ю., 2005, 2012 и др.).
При дифференциации бредовых и бредоподобных состояний обычно ссылаются на «критерии бреда», которые сам К.Ясперс считал неточными, а потому непригодными для верного определения сущности данного расстройства. Он замечал, что «видеть в бредовой идее ложное представление, которого больной упорно придерживается и которое невозможно исправить, - значит понимать проблему упрощенно, поверхностно, неверно».
Как считает С.Ю.Циркин (2012), эти штампы не вполне точны и, что особенно важно, недостаточны. Хотя подавляющее число бредовых идей и соответствуют тому, что отражено в данных характеристиках, остается не ясным, обнаруживают ли в действительности эти описания важнейшие (а не второстепенные) признаки бредовых идей, то, что составляет их суть (Gipps R., Fulford В., 2007).
По мнению Б.Е. Микиртумова и А.Б.Ильичева (2008), на бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания - они могут и не содержать фантастических элементов, а, напротив, до такой степени принадлежать сфере возможного, вероятного, что зачастую только тщательное знакомство с реальными обстоятельствами позволяет обнаружить патологию. А.А.Перельман (2006), в свою очередь, отмечает, что и определение соответствия сверхценных идей объективной реальности бывает проблематично, в достоверности их можно сомневаться.
Бредовое состояние может не сопровождаться наличием убежденности в чем-то, подобное характерно для начальных его переживаний, а именно для «бредового настроения» или выделенного А.С.Рудоволом (1974) этапа «переживания неизвестных значений» в «бреде особого значения», когда патологическое состояние еще не оформилось в какое-то определенное содержание. Р.Б.Брагин (2010) же замечает, что при сверхценных идеях высказываемая степень вероятности бывает достаточно высокой, и выявление присутствующих сомнений бывает затруднительным.
По мнению В.М.Морозова (2007), в отличие от бредовой идеи сверхценная поддается разубеждению. Тем не менее, некоторые авторы (Степанова JI.H., 1972) отмечают, что и для сверхценных идей наряду с большой охваченностью переживаниями бывают характерны некорригируемость суждений и значительные нарушения критики. Э.Крепелин (1927) полагал, что некритичность может быть производной и от сильных аффектов, и от снижения интеллекта. По мнению А.А.Перельмана (2006), чем сильнее ошибки суждений коренятся в потребности чувств, тем упорнее отрицаются доказательства ошибочности этих суждений. При сверхценных

Основной особенностью чувственного бреда автор считала обращенность его на предметы и явления, доступные непосредственному восприятию и находящиеся в пределах чувственной досягаемости. Направляющая идея, идеаторная разработка отсутствует, происходит «первично непосредственное» восприятие значения событий, предметов, слов в их новом качестве. В структуре чувственного бреда выделялись бредовое настроение, ложные узнавания, явления инсценировки, «чувственные» интерпретации. К особенностям острого варианта интерпретативного бреда О.П.Вертоградова относила преобладание интерпретаций настоящих событий, фактов и явлений непосредственно воспринимаемого без выраженной тенденции ретроспективного пересмотра прошлого и привлечения его для доказательности бредовых построений, столь характерного для хронических вариантов интерпретативного бреда. Иной уровень контакта с непосредственными впечатлениями характерен для образного бреда. Если чувственный бред основан на восприятии, то образный бред - это, прежде всего, бредовый вымысел в понимании К.Шнайдера или бред воображения в понимании французских исследователей. Данный бред строится на уровне представлений. При нем речь идет о формировании представлений, основанных на прошлом опыте и сводящихся к причудливым их сочетаниям с привнесением различной степени фантастичности, без учета пространственно-временных отношений, причудливым стиранием границ и переном реальных ситуаций в иные, несоответствующие им условия. Отличительной особенностью острого галлюцинаторного бреда О.П.Вертоградова считала относительно большую представленность собственно элементов психического автоматизма, деперсонализации, заинтересованности внутренней сферы.
Н.Ф.Дементьева (1976), сравнивая чувственный и образный бред, отмечала, что в феноменологическом отношении чувственный бред представляет собой бред восприятия, а бред образный может быть расценен как бредовой вымысел; в генетическом отношении чувственный бред связан с патологией восприятия, а бред образный - с патологией воображения; в структурном отношении компонентами чувственного бреда являются аффективные расстройства (преимущественно растерянность, страх, тревога), бредовое восприятие, ложные узнавания, симптом инсценировки, острые интерпретации; составляющими образного бреда являются аффективные расстройства (преимущественно депрессия и мания), бредовые представления, конфабуляции, бредовые фантазии.
Исследование бреда воображения (образный бред) позволило Г.П.Киндрас (1974, 1976) определить данное расстройство как разное по масштабу (мегаломаническое и обыденное) болезненное фантазирование, развивающееся на основе активного вымысла, относящегося к прошлому, настоящему и будущему. К отличительным его признакам она относила произвольность, возможность импровизации; частичное осознание собственной активности в