Сравнительная эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в старших возрастных группах

• Автор: Заречнева, Валентина Васильевна
• Шифр специальности: 14.01.05
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Самара
• Количество страниц: 123 с. : 7 ил.

Содержание

ВВЕДЕНИЕ
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Показатели демографической ситуации и уровень смертности и заболеваемости населения от ИБС
1.2 Обзор международных исследований лечения ОКСпБТ с использованием тромболитиков разных поколений, различные стратегии введения тромболитических препаратов
1.3 Краткая характеристика тромболитических препаратов первого и третьего поколения
1.4 Сравнительная характеристика пуролазы и стрептокиназы, фармакологическое воздействие на организм
И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Протокол исследования: дизайн исследования, критерии включения/исключения в исследовании, распределение больных по группам
2.2 Характеристика больных с ОКСпБТ в I и И группах с учетом возраста и пола, анамнеза, временным интервалом госпитализации в стационар, факторов риска
2.3 Статистические методы анализа
2.4 Методы лабораторного и функционального исследования больных в I и II группах
2.5 Схема введения тромболитических препаратов, сопутствующая терапия больных с ОКСпБТ в группах I и II
Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Клиническая характеристика больных с ОКСпБТ в I и II группах до и после проведения ТЛТ
3.2 Осложнения после ТЛТ у больных с ОКСпБТ в группах I и II
3.3 Сроки госпитализации, летальный исход больных с ОКСпБТ в I и II группах, подгруппах I и И (60 - 74), I и II (75 - 85)
3.4 Сравнение клинических характеристик и данные аутопсии умерших пациентов
различных возрастных групп
IV. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА

Введение
Актуальность темы
Перераспределение возрастного состава в популяции и повышение ежегодно на 2,4% доли пожилых и старых людей отмечается на протяжении всего ХХ-ого столетия (Хрисанфова Е.Н., 1999). Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) по Российской Федерации (РФ) составляет до 55% общей смертности, причем в 50% случаев - это пациенты старше 60 лет. Так, в РФ в 2000 г. был отмечен рост средней заболеваемости ИБС по отношению к предыдущему году на 3,6% (Бокерия Л.А.и соавт., 2000). В РФ в 2005 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной в 56,4% всех случаев смерти (Бокерия JI.A. и соавт., 2006). Подобная ситуация и в большинстве экономически развитых стран всего мира (Gruentzig A., 1978; Spodick D.H., 2000). В Самарской области болезни системы кровообращения (БСК) занимают 50,68% от всех причин смерти, в сравнении с показателями по РФ - 57,13% (Здравоохранение в РФ. Статистический сборник., 2009). Острый коронарный синдром (ОКС) - одна из ведущих причин смерти населения России среди БСК. Суммарный экономический ущерб ОКС в РФ в 2009 г. составил 74 млрд. руб., что соответствует 0,2% валовому внутреннему продукту (ВВП), или эквивалентно результату труда 130.000 людей, занятых в экономике за один год (Оганов Р.Г. и соавт, 2011).
Основные стратегии при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ) - тромболитическая терапия (TJIT) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (ВНОК, 2009). Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. При ЧКВ достигается восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерией (ИСКА) в 90 - 95% случаев, при TJIT это происходит в 60 - 70% (Руда М.Я., 2005; Гафаров В.В., 2005; Староверов И.И., 2003; The TIMI investigators, 1993; de Boer M.J. et al., 1995; The TIMI III group, 1997). Экономические и организационные трудности в реализации проведения ЧКВ, ограничивают проведение данного вида помощи

больным с острым коронарным синдромом. Фармакологическая реперфузия позволяет восстановить ИСКА в более ранние сроки, даже на этапе скорой медицинской помощи (СМИ), простота в проведении, меньшая стоимость в сравнении с ЧКВ.
Как отмечают P. Widimsky, W. William, F Jean et al, (2010), в Европе в настоящее время в среднем 70% получают высокотехнологичную реперфузионную терапию (чрезкожное коронарное стентирование - 48%, тромболизис - 22%). В тоже время по данным М3 и СР РФ, в России, в 2009 году коронарное стентирование при ОКС и ИМ получали только 3% пациентов. В связи с изложенным, краеугольным камнем в лечении больных с OKCnST, является более широкое использование не только ЧКВ, но и тромболитической терапии.
По данным Г.Н. Гридасова, В.Н. Мокшина, С.М. Хохлунова, с соавт, (2013), в Самарской области в 2012 г. TJTT проведена 1290 пациентам OKCnST. При этом госпитальная летальность составила 16,4%. Стентирование коронарных артерий в 2012 г. было выполнено 702 пациентам, из них 537 пациентов имели OKCnST (67 пациентов после первичного тромболизиса), а остальные 165 пациентов - OKC6nST. Госпитальная летальность после стентирования у пациентов OKCnST составила 3%. В тоже время в «непрофильных» ЛПУ летальность от ИМ достигла 30%.
Доказательство эффективности TJIT в снижение 5-недельной летальности при максимально раннем проведении тромболизиса от начала ангинозных болей (до 6 часов) при ОИМ было получено в исследованиях GISSI-1 - на 17%, ISIS-2 - 23%, AIMS - 50,5%, менее эффективен поздний тромболизис (7 - 12 часов, EMERAS). Мета-анализ 11 рандомизированных клинических исследований (1992 - 2001) продемонстрировал у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне TJIT при ОИМ снижение не только эффективности, но и резко возрастающие риски возникновения различных осложнений, и безопасности применения тромболитиков (Ahmed S., Antman

Эффективность тромболитической терапии при использовании пуролазы на 50 % выше, чем у самого распространенного тромболитика 1-го поколения СК. Диаграмма 1.

50 %

Пуролаза
Диаграмма I. Сравнительная эффективность ТЛТ пуролазы и СК.
Пуролаза - фибринспецифический тромболитик не вызывает системного фибринолиза в сравнении со СК, меньше отмечаются геморрагические осложнения. Концентрация фибриногена при введении пуролазы существенно не изменяется в отличие от СК, при использование которой, отмечается резкое снижение фибриногена. Диаграмма 2.
О Зч 6ч 12ч 24ч 48ч
время
Диаграмма 2. Динамика фибриногена при введении пуролазы и СК.