Пути оптимизации ведения больных с острым коронарным синдромом на фоне нарушения углеводного обмена после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда

• Автор: Собин, Сергей Викторович
• Шифр специальности: 14.01.05
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Ростов-на-Дону
• Количество страниц: 141 с. : 16 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Г ЛАВА 1. Современное состояние проблемы острого коронарного синдрома и нарушений углеводного обмена (обзор литературы)
1Л. Эпидемиологические данные и доказательные рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом и нарушениями углеводного обмена
1.2. Патогенетическая роль нарушений углеводного обмена в развитии и течении ишемической болезни сердца
1.3. Особенности лечения больных с острым коронарным синдромом и нарушениями углеводного обмена ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2Л. Дизайн исследования
2.2. Клиническая характеристика обследованных
2.3. Методы исследования больных
2.4. Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3. Распространенность нарушений углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом и их влияние на течение послеоперационного периода после коронарного стентирования
ГЛАВА 4. Динамика функций сердца и сосудов, факторы риска сердечно-сосудистых осложнений после интервенционного лечения больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета
4.1. Динамика систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета
2 типа
4.2. Динамика систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне предиабета
4.3. Сравнительный анализ динамики систолической и диастолической функций сердца, способности сосудов к вазодилатации у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета
4.4. Факторы риска рестеноза инфаркт-связанной артерии у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и предиабета
ГЛАВА 5. Фармакологическая оптимизация чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа или предиабета и ее влияние на результативность интервенционного вмешательства ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы
В последнее время большое внимание уделяется состоянию и ранним стадиям расстройств углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД) в анамнезе. При этом, гипергликемия нередко развивается на фоне ОКС даже у лиц, которые никогда не страдали СД, что, по мнению экспертов Американской ассоциации сердца, должно служить поводом для особой настороженности врачей и принятия специальных мер по коррекции уровня глюкозы в крови. По результатам одного из наиболее крупных эпидемиологических исследований The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS), которое включало 2107 больных, ранее установленные нарушения углеводного обмена наблюдались только у 30% пациентов. Среди 923 больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, в 22% после целенаправленного обследования впервые был установлен сахарный диабет (СД) 2 типа, а в 36% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (Ryden L. et al., 2007).
Результаты законченных к настоящему времени крупных исследований этого же направления (EHS, DIGAMI 1, DIGAM1 2, STEMI, TIMI 18, BARI 2D) свидетельствуют о том, что развитие ОКС на фоне СД 2 типа ассоциируется с более высоким риском неблагоприятных ранних последствий и ухудшением отдаленного прогноза больных по сравнению с пациентами без диабета. Эта закономерность выявляется как у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, так и при нестабильной стенокардии. По данным исследования GUSTO I (1997), смертность больных в течение первого года после перенесенного ИМ на фоне СД 2 типа составляет 15-34% и достигает 45% в последующие 5 лет. Относительный риск отдаленной смертности при учете клинических характеристик, сопутствующих заболеваний, проводимой терапии составляет 1,3-5,4. Неблагоприятное прогностическое значение у больных ОКС имеет также повышенный постпрандиальный уровень

лина, была равна 19%, а в контрольной группе - 26% (р<0,05). Особенно значительное снижение смертности больных показано в группе пациентов низкого риска и не получавших инсулин до ОИМ. У этих больных показатели больничной летальности смертности снизились на 58% (р<0,05), а число умерших в течение года - на 52% (р<0,02) по сравнению с контрольной группой, в которую вошли аналогичные пациенты (МайпЬе^ К. й а1., 1996). При дальнейшем наблюдении (в среднем 3,4 года) было показано сравнение отмеченных различий (Ма1тЬе^ К. й а1., 1997).
В трудах МаЬпЬе^ К. е1 а1. (2005) при интерпретации этих многообещающих результатов оказалось неясным, каким именно компонентом инсу-линотерапии они обеспечены: инфузией инсулина в острой фазе ИМ или ин-сулинотерапией, проводимой в последующем в стационаре. Эти вопросы решались в процессе еще более крупного и интернационального исследования. Оно проведено в 44 центрах скандинавских стран и Великобритании и включало 1253 больных СД 2 и с уровнем глюкозы более 11,0 ммоль/л, госпитализированных по поводу ОИМ. Сравнивались 3 стратегии в лечении пациентов страдающих СД 2 в остром периоде ИМ. Первая группа (п=474) получала инфузии инсулина и глюкозы (ИГ) и в течение последующих 3 месяцев -подкожные инъекции инсулина. Вторая группа (п=473) также получала 24-часовую, непрерывную инфузию ИГ, дальнейшая тактика контроля определялась лечащим врачом. Третья группа (п=306) получала традиционное лечение, принятое в данном учреждении. Среднее время наблюдения за больными составило 2,1 года (1,03-3,00). Результаты БЮАМ1 2 не подтвердили данные, полученные в первом ОЮАМГ больничная летальность и выживаемость в течение года после ОИМ не различалась во всех трех группах пациентов. Результаты ВЮАМ1 2 разрушили определенные представление об эффективности собственно инсулина и ИГ в улучшении прогноза ОИМ у больных СД. Во многом эти надежды были связаны с ренессансом глюкозо-инсулинкалиевой смеси