Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагностика, клинико-иммунологические особенности, оценка прогноза, оптимизация терапии

• Автор: Назаров, Бобоназар Джумаевич
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Душанбе
• Количество страниц: 152 с. : 8 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: современные представления о клинико-иммунологических особенностях, диагностике, индикаторах неблагоприятного прогноза и вопросах терапии ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологические и инструментальные особенности больных РА с системными проявлениями, диагностика, спектр и частота встречаемости висцеральных проявлений заболевания
3.1.Оценка функциональных возможностей, состояния
свертывающей системы крови, клеточного и гуморального иммунитета и качества жизни больных РА с системными проявлениями
3.2. Диагностика, спектр и частота встречаемости системных проявлений РА
ГЛАВА 4. Клинико-инструментальная и морфологическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных РА с системными проявлениями
4.1. Ревматоидная болезнь сердца: диагностика, структура, субклинические и клинические проявления
4.2. Атеросклеротическое и воспалительное поражение сосудов -«сосудистая патология» при РА с системными проявлениями ГЛАВА 5.Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поиск индикаторов неблагоприятного течения, оптимизации и интенсификации терапевтической стратегии
5.1. Оценка характера течения РА, поиск и идентификации индикаторов неблагоприятного прогноза
5.2. Оптимизация терапевтической стратегии РА с системными проявлениями и оценка эффективности программ интенсивного лечения заболевания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Баз28 индекс оценки активности РА
НА(2 шкала оценки здоровья
ИАдоЬ опросник оценки качества жизни
АГ артериальная гипертония
АКР(АСЯ) Американская коллегия ревматологов
АС атеросклероз
БПВП базисные противовоспалительные препараты
БИМ безболевая ишемия миокарда
ВАШ визуальная аналоговая шкала
ГК глюкокортикоиды
глж гипертрофия левого желудочка
ддлж диастолическая дисфункция левого желудочка
квп кардиоваскулярная патология
ким комплекс интима-медиа
кж качество жизни
ит интенсивная терапия
мт метотрексат
нпвп нестероидные противовоспалительные препараты
ош отношение шансов
РА ревматоидный артрит
РФ ревмофактор
СРБ С-реактивный белок
ССС сердечно-сосудистая система
ФК функциональный класс
ФР факторы риска
ФМР функциональная митральная регургитация
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В проблеме ревматоидного артрита (РА) кумулируются основные теоретические, прикладные и социальные аспекты, связанные с воспалительными ревматическими заболеваниями, поэтому он является своеобразной «визитной карточкой» современной ревматологии [1,27,29,96,98,141].
РА - заболевание, основное значение в развитии и прогрессировании которого имеют тяжелые нарушения иммунитета, характеризующиеся как аутоиммунитет и аутовоспаление, относится к числу распространенных болезней человека, а экономические потери от него для общества сопоставимы с потерями от ишемической болезни сердца (ИБС)и злокачественных новообразований [51,90,92,95,99,139]. При прогрессировании иммунных нарушений, обусловленных сложным сочетанием дефектов Т-клеточной иммунорегуляции и В-клеточной толерантности, формируется типичная клиническая картина РА с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [4,6,24,53,58,81]. Это и определяет многообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений, что делает РА похожим на иммунопатологической синдромом, нежели на одну «гомогенную» болезнь [7,17,93,109,218,226].
РА многие клиницисты называют «ревматоидной болезнью», подчеркивая тем самым системный характер ревматоидного процесса [10,12,14,54,140,157]. Согласно современным исследователям, РА с системными проявлениями - это высокоактивная, генерализованная форма болезни, встречающаяся главным образом у серопозитивных больных [14,19,42,103,111,188]. В некоторых случаях висцеральные проявления РА выступают на первый план, определяя прогноз и исходы заболевания [7,53,141,152,177]. В подобных ситуациях у больных наблюдается «злокачественный» вариант течения РА с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и
назначение БПВГТ, но и своевременную смену терапии (влуксИир), в том числе комбинацию БПВП, перевод больных на лечение ГИБП при отсутствии или слабом эффекте на первоначальном этапе [33,34,76,155].
Однако в реальной клинической практике ведение больного РА может сопровождаться некоторыми серьезными трудностями, в том числе: а) в современной ревматологии гетерогенность РА является общепризнанным фактом [99,210], что затрудняет, с одной стороны, контроль заболевания, а с другой, обусловливает неоднородность ответа на БПВП и биологическую терапию [62,115], что требует индивидуализации терапевтической стратегии в целом; б) при неэффективности терапии 2 БПВП, по рекомендациям Е11ЬА11УАСК [217], следует назначать ГИБП, что существенно увеличивает стоимость лечения и лимитирует широкое применение этих препаратов.
В подобных ситуациях у больных с высокоактивными формами РА с многочисленными системными проявлениями, невозможность усилить стандартную терапию постепенно приводит к формированию «рефрактерного» варианта течения болезни, не подающего общепринятым активными методам терапии [69,76,160]. В целом, в стратегическом аспекте терапии заболевания создается «драматическая ситуация», требующая проведения программ интенсификации лечения, которые обозначают как «интенсивная терапия» (ИТ) [60,76,157,160,161]. Режим ИТ представляет собой внутривенное введение высоких доз ГК и цитостатиков в сочетании с плазмаферезом или без него [69,160,161].
Установлено, что программы интенсификации терапии РА позволяют повысить ближайшую эффективность лечения и за короткий срок обеспечивают достоверное снижение клинико-лабораторных показателей активности и регрессии большинства висцеральных проявлений заболевания [69,161].
Вместе с тем в настоящее время стало очевидным, что проблема гетерогенности РА и индивидуализации терапевтической стратегии заболевания имеет первостепенную важность, ибо в зависимости от их