Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных

• Автор: Ховасова, Наталья Олеговна
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 105 с. : 10 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. Цель и задачи исследования

2. Научная новизна

3. Практическая значимость

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Проблема коморбидности

1.1 Дефиниции коморбидности

1.2 Методы оценки коморбидной отягощенности

2. Коморбидность у больных хирургического профиля

2.1 Хирургическая патология в многопрофильном стационаре
2.2 Ведение хирургических больных с терапевтической патологией
2.3 Послеоперационные осложнения коморбидности
3. Стратификация риска осложнений послеоперационного периода
3.1 Инфекционные осложнения
3.2 Гемодинамические осложнения
3.3 Тромботические осложнения
3.4 Геморрагические осложнения
4. Профилактика осложнений у коморбидных больных в хирургии
4.1 Принципы профилактики осложнений в хирургии
4.2 Применение корректоров метаболизма
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСС/АНА - Американское общество кардиологов
АССР - American College of Chest Physicians - Американская Коллегия Специалистов по Заболеваниям Органов Грудной Клетки ESC - Европейское общество кардиологов АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИПП - ингибиторы протонной помпы КРО - кардиореанимационное отделение НМГ - низкомолекулярный гепарин НФГ - нефракционированный гепарин ОИМ - острый инфаркт миокарда ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии СМП - скорая медицинская помощь ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография
ЯБЖ и ДПК - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки р - уровень статистической значимости

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (Б.С. Брискин, A.A. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным A.JL Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.
Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, О.В. Зайратьянц, 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; A.JL Вёрткин, 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы

подготовке с использованием диуретиков, ингибиторов АПФ и малых доз Ь-адреноблокаторов, вазодилататоров или инотропных препаратов. Дигоксин рекомендуется пациентам с выраженной ХСН и постоянной формой мерцательной аритмии, т.е. в ситуациях, которые отвечает критериям для долгосрочного назначения сердечных гликозидов [90]. Рекомендуется стабилизировать состояние пациента, по меньшей мере, за 1 неделю до операции [88].
Мерцательная аритмия
При постоянной форме мерцательной аритмии периоперационно осуществляют ее контроль - поддержание нормосистолии. Препаратами, эффективно контролирующими ЧСС, считаются Ь-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [55]. С целью контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии рекомендуется использование Ь-блокаторов как в виде монотерапии, так и в комбинации с небольшими дозами дигоксина [32]. При наличии клинических проявлений ХСН, первоначально они должны быть купированы. В этих случаях предпочтительно сочетание дигоксина и Ь-блокаторов [86, 93].
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии обязательного восстановления синусового ритма до операции не требуется, если только необходимость кардиоверсии не диктуется конкретной клинической ситуацией [140].
3.3 Тромботические осложнения
По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией [29]. В этих 82% случаев ТЭЛА развилась у пациентов с коморбидной отя-гощенностью и факторами риска развития ТЭЛА, которые не были диагностированы при жизни [46]. Госпитализация больного, изменение привычного образа жизни, режима питания, гиподинамия, психоэмоциональный