Морфофункциональная характеристика и особенности фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией

• Автор: Шамуилова, Марина Миировна
• Шифр специальности: 14.01.04
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2012
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 150 с. : 39 ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные факты об ОА

Факторы риска ОА

Классификация ОА

Клинические проявления ОА

Современные представления о патогенезе остеоартроза

Цитокины и заболевания, связанные с атеросклерозом

Интерлейкин как модель «цитокиновой» теории старения

Патогенетическая взаимосвязь атеросклероза и остеоартроза

Стратегия ведения больных с ОА

Антиартрозные препараты
Резюме
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ГЛАВА III. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Распространенность болевого синдрома в суставах у пациентов, обращающихся за медицинской помощью
3.2. Встречаемость и практическое значение клинико-рентгенологических симптомов остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярной патологией
3.3. Анализ традиционной терапии
3.4. Ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава по поводу остеоартроза
3.5. Сравнительный гистоморфологический анализ состояния хрящевой ткани у пациентов с кардиоваскулярной патологией и гистологическое исследование операционного материала при эндопротезировании
Клинический пример №1
Клинический пример №2
3.6. Особенности патогенетической взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и остеоартроза
Клинический пример №3
3.7. Программа лечения остеоартроза у кардиологических больных и оценка ее клинической эффективности и безопасности
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
БАД биологически активные добавки
ВАШ визуально-аналоговая шкала
ГА глюкозамин
ГК гипертонический криз
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
дгпж доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИАП-1 ингибитор активатора плазминогена
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИЛ интерлейкин
ИМ инфаркт миокарда
имт индекс массы тела
КТ компьютерная томография
мпк минеральная плотность кости
МРТ магнитно-резонансная томография
мс метаболический синдром
НК недостаточность кровообращения
нпвп нестероидные противовоспалительные препараты
Иг протеогликаны
РКИ рандомизированное клиническое исследование
САД систолическое артериальное давление
сд сахарный диабет
СМАД суточное мониторирование артериального давления
смдп симптоматические медленно действующие препараты
соэ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
ссз сердечно-сосудистые заболевания
СХК субхондральная кость
ОА остеоартроз
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОП остеопороз
ОХС общий холестерин
ФН функциональная недостаточность
ФНО- а фактор некроза опухоли альфа
ФР факторы риска
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХС хондроитин сульфат
ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПВГ1 холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЦОГ циклооксигеназа
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЭКГ электрокардиограмма
ЭХОКГ эхокардиография
AGE-продукты (AGE - advanced glycosylation endproducts) - конечных продуктов ускоренного гликозилирования белков MMPs Матриксные металлопротеиназы
SYS ADO A (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) -симптоматические препараты быстрого и замедленного действия

Актуальность работы
Остеоартроз (ОА) - самое известное и часто встречающееся заболевание суставов, существенно ограничивающее качество жизни, особенно у лиц старших возрастных групп (Sandell L., OARSI, 2010).
В США более чем у половины людей в возрасте более 65 лет и практически у каждого старше 75 диагностируется ОА. Ряд исследователей считает, что к 2020 году этим заболеванием будут страдать 71 % населения пожилого и старческого возрастов (Oliveria S.A. et al., 2005).
Эпидемиологические исследования (Cecchi F., Mannoni A. et al., 2008) демонстрируют, что практически половина женщин и мужчин в возрасте старше 65 лет отмечает боли в крупных суставах. Точных данных о распространенности ОА в РФ нет, поскольку с этой патологией пациенты обращаются в разные учреждения (скорая медицинская помощь, поликлиника, стационар и пр.), что затрудняет какую-либо систематизацию и учет данных пациентов. Однако известно, что в структуре инвалидизации населения эта патология занимает третье место (14,1%) вслед за кардиоваскулярными и онкологическими заболеваниями (Роспотребнадзор, 2011).
Ситуация осложняется еще и тем, что по мнению U. Tuominen, М. Blomand, J. Hirvonen (2007), все пациенты с ОА имеют патологию внутренних органов, а подавляющее большинство (Алексеева Л.И., 2008; Стрюк Р.И. и соавт., 2009; Paavolainen А Р., Flietanieni K., Rissanen Р., 2008) -сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
В популяционном исследовании, проведенном в Финляндии, продемонстрировано, что наличие ОА суставов кистей у мужчин было ассоциировано с повышенной смертностью именно от ССЗ (Haara J. et al., 1983). В другом аналогичном исследовании, проведенном на коренном
населении Аризоны Y. Jacobsson et al. (2001), было доказано, что наличие двух и более припухших суставов является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности.
В определенной степени революционным событием стала публикация S. Carlson (2008), согласно которой в образцах суставных тканей 104 пациентов с ОА, подвергшихся артропластике, у трети наблюдались гистологические признаки выраженного воспаления и ангиогенеза, а в синовиальной жидкости - сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Спустя три года H. Jonsson и G. P. Helgadottir (2011) определили, что при прогрессировании ОА выявляются множественные мелкие инфаркты в костной ткани, что позволило предположить, что дисфункция эндотелия субхондральных сосудов при ОА может способствовать прогрессированию заболевания за счет как нарушения питания хрящевой ткани, так и прямых ишемических эффектов на ' кость. К сожалению, эти единичные и преимущественно экспериментальные исследования не нашли продолжения в клинике.
Хорошо известно, что в основе патогенеза ССЗ лежит хронический воспалительный процесс в сосудистой стенке. Многочисленные его посредники, в частности, интерлейкины и a-фактор некроза опухоли (ФНО-а), по мнению I.J. Kullo et al. (2000) и P.M. Ridker et al. (2001) являются еще и факторами риска и маркерами атеросклероза. Более того, увеличение синтеза провоспалительных цитокинов усугубляют и атеротромбоз, поэтому не случайно у больных ИБС, по сравнению со здоровыми лицами, обнаружено существенное повышение продукции интерлейкинов (ИЛ), в том числе ИЛ -2, ИЛ -4, ИЛ -6, ИЛ -12 и ИЛ -18 (Martins Т.В. et al., 2006).
Вместе с тем, P. Suri, J. N. Katzet et al. (2010) выдвинули гипотезу о взаимосвязи ОА и ССЗ, поскольку при этих заболеваниях в равной мере определяется гиперактивность провоспалительных цитокинов. Косвенным свидетельством данного предположения является тот факт, что при ОА
отсутствуют классические макроскопические признаки воспаления и выраженная инфильтрация воспалительными клетками тканей сустава, а провоспалительные цитокины, и, в частности ИЛ -1 и ФНО-а выявляются в синовиальной жидкости в избыточном количестве (Fernandes J.C. , Pelletier J.P. et al., 2002).
В последние годы стало известно, что цитокины, взаимодействуя с ферментами, свободными радикалами и продуктами распада матрикса, способствуют уменьшению содержания протеогликанов, нарушению архитектоники ткани, появлению микротрещин и надрывам в хряще (Khoo N.H. et al., 2011). Так, под воздействием ИЛ -1 хондроциты резко усиливают синтез матриксной металлопротеазы-9 (ММР) и снижают синтез протеогликанов и коллагенов хряща. При этом их стимуляция позволяет хондроцитам активнее синтезировать ферменты, необходимые для образования оксида азота (N0)-и простагландинов.
Многочисленные клинические рекомендации по лечению ОА (EULAR, 2006; ACR, 2006; OARSI, 2010) в качестве средств первой линии указывают на необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Вместе с тем, подчеркивается и ограничение в их назначении в связи с высокой частотой развития НПВП-гастропатии. Особенно это актуально для пожилых больных с кардиоваскулярными заболеваниями, для которых характерен следующий каскад патофизиологических событий: систолическая дисфункция - ишемия
гастродуоденальной слизистой оболочки - транзиторная гиперацидность - острые эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта (Верткин A.JL, Наумов A.B., 2010). По данным аутопсий указанные гастродуоденальные поражения развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным и у 54% - с повторным инфарктом миокарда (Зайратьянц О.В., Верткин A.JT., 2009). При этом риск прогрессирования этих нарушений сопряжен с использованием НПВП (Шостак H.A., 2011).
Применение НПВП способствует также и увеличению риска острых тромбоэмболических осложнений (McGettigan Р., Henry D., 2011),
остеопоротических переломов (Van Staa Т.Р. et al., 2010) и угнетению синтеза протеогликанов (Rashad S., Revell P., Hemingway A. et al., 1989).
Вероятно, высокая частота побочных действий НПВП обусловлена еще и так называемой коморбидностью - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (Верткин A.JL, Скотников A.C., 2011; Akker М., 1996). В результате анализа 3500 аутопсий больных, умерших в стационаре, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет (Верткин A.JL, Петрик Е.А., 2011). При этом основу коморбидности составляют пациенты с кардиоваскулярными-—заболеваниями.—Именно., эта патология является основной причиной развития смертельных осложнений (Oldridge N., 2004; Keller В., 1994, Зайратьянц О.В., 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Все вышеперечисленное предъявляет иные требования к планированию фармакотерапии ОА у больных с ССЗ. В этом плане представляет интерес симптоматические медленно действующие препараты (СМДП) и, в частности, хондроитин сульфат и глюкозамин, не имеющие столь широкой базы клинических исследований.
Приведенный перечень проблем и открытых вопросов и определил цель нашего исследования.