Совершенствование диагностических подходов и тактики ведения беременности при аномалиях мочевыделительной системы у плода

• Автор: Костюков, Кирилл Витальевич
• Шифр специальности: 14.01.01
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 124 с. : 33 ил.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Актуальные проблемы врожденных пороков развития плода
1.2 Некоторые современные аспекты этиопатогенеза врожденных пороков развития мочевыделительной системы плода
1.3 Некоторые аспекты эмбрионального развития мочевыделительной системы в норме и при патологии
1.4 Особенности врожденных пороков развития мочевыделительной системы
1.4.1 Аномалии положения и формы почек
1.4.2 Аномалии размера и количества почек
1.4.3 Аномалии структуры почки
1.4.4 Обструктивные уропатии
1.5 Диагностика аномалий мочевыделительной системы
1.5.1 Эхография
1.5.2 Магниторезонансная томография
ГЛАВА*2. Материалы и методы
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Частота и структура врожденных пороков развития плода
3.2. Особенности наследственности и соматического анамнеза обследованных беременных основной и группы сравнения
3.3. Особенности течения беременности у женщин с врожденными пороками развития мочевыделительной системы плода
3.4. Исходы родов у беременных сВПРплода
3.5. Общая характеристика группы новорожденных с врожденными пороками мочевыделительной системы
3.6. Особенности состояния органов мочевыделительной системы у
здоровых плодов и при врожденных пороках развития
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение Актуальность темы
Одной из актуальных проблем современного акушерства, перинатологии и педиатрии являются врожденные пороки развития (ВПР). С каждым годом в связи с ухудшением экологической обстановки отмечается их неуклонный рост в большинстве стран мира. По данным ВОЗ (2010) частота врожденной патологии у детей составляет 4 - 5 % [1], в то время как распространенность врожденных аномалий развития в Российской Федерации колеблется от 3 до 7% [2].
Выявляющиеся у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном периоде, врожденные пороки, в большинстве случаев рассматриваются основной причиной их смерти [3]. Ю.П. Лисицин указывает, что в структуре причин младенческой смертности, врожденные аномалии составляют 20,4% [4].
Достигая 20% аномалии развития мочевыделительной системы (МВС) занимают третье место в структуре всей врожденной патологии [5].
По данным российских авторов, частота врожденных пороков почек и мочевыводящих путей почти в полтора раза выше и составляет 36% всех пороков развития [6].
На современном этапе врожденные пороки МВС относятся к наиболее часто диагностируемым при ультразвуковом исследовании, чему способствует не только столь высокая распространенность, но и, как правило, наличие в пораженном органе кистозной полости, облегчающей его ультразвуковую визуализацию. Пренатальная выявляемость уропатий исчисляется одним случаем на 500 беременностей [7].
Достоверность эхографического метода в дифференциальной диагностике пороков МВС представляется достаточно высокой и составляет 81,8% [8].
Вместе с тем, по сведениям различных литературных источников от 37,6 до 57% пороков почек диагностируются лишь начиная со II триместра - в среднем, на 27-2Й неделях беременности: поражение нижних отделов мочевыводящих путей (мочевой пузырь и уретра) - в среднем в сроке 21,8 недель; а верхних
отделов мочевыводящих путей - в 27,4 и 27,1 недель соответственно [8]. Таким образом, частота ранней диагностики не превышает 5,4%. При этом, следует учесть, что такие тяжелые пороки МВС как эктопия или агенезия почки относятся к категории трудно диагностируемых. Позднее обнаружение фатальных пороков не представляет возможности прерывать беременность.
Сегодня не вызывает сомнений, что прогноз при врожденных пороках почек и мочевыводящих путей напрямую сопряжен с функциональной сохранностью почек.
Для антенатального определения состояния и функции почек используются различные методики обследования МВС плода: пренатальное эхографическое
исследование структуры почечной паренхимы и размеров чашечно-лоханочного комплекса [9]; оценка индекса амниотической жидкости [10]; определение в амниотической жидкости уровня Н-ацетил-13-Д-глюкозаминидазы (НАГ) [11]; исследование мочи плода [12], определение концентрации В2— микроглобулина в крови плода [13]. В последние годы в исследованиях пороков почек и мочевыделительной системы большое внимание уделяется гемодинамике в почке, исследуемой допплерографическим методом, а также ультраструктурным нарушениям в почечной ткани [14].
Однако до настоящего времени отсутствуют четкие эхографические критерии определения степени тяжести поражения аномально измененного органа и* прогнозирования его функций.
Разработка критериев для оценки функционирования почек необходима для своевременного определения рациональной лечебной тактики у этого контингента больных, а также решения вопроса о целесообразности проведения радикальных вмешательств и хирургического лечения после рождения ребенка. Несмотря на применение современных методов функциональной диагностики, пренатального скрининга, совершенствование техники оперативного лечения в неонатальном периоде, уровень перинатальной и младенческой смертности при пороках МВС остается достаточно высоким.

72% соответственно. В связи с высокой частотой сочетанных пороков развития,
необходимо тщательное обследование остальных органов и систем плода
эхографическим признакам обструкции нижнего отдела мочевыводящих путей,
вызванной атрезией уретры или клапаном уретры, относятся увеличение размеров
мочевого пузыря, который может занимать не только область малого таза,
брюшную полость, но и сдавливать органы грудной клетки, а также
двухсторонний уретерогидронефроз и выраженное маловодие. Избыточное
давление приводит к гипертрофии стенки мочевого пузыря, толщина которой в
растянутом состоянии составляет около 2 мм, а в случае декомпрессии может
достигать 10-15 мм. Для клапана задней уретры также характерно расширение
участка уретры вытянутого от мочевого пузыря до промежности плода. При ♦
умеренной обструкции нижнего отдела мочевыводящих путей, как правило,
сохраняется нормальное количество амниотической жидкости, имеются не
выраженные признаки гидронефроза, мегауретера и увеличения мочевого пузыря,
а также отсутствует кистозная дисплазия почек. Для тяжелой обструкции
характерны выраженное маловодие, значительное перерастяжение мочевого
пузыря и мочеточников, и двусторонняя кистозная дисплазия почек. Так, более
90% случаев кистозной дисплазии почек вызвано врожденной обструкцией
мочевыводящих путей [86].
Современное развитие технического обеспечения ультразвуковых приборов
существенно изменило качество пренатальной ультразвуковой диагностики.
Возможности применения трехмерной эхографии опубликованы многими *
исследователями. В первую очередь 3D/4D эхография нашла свое применение в качестве метода уточняющей диагностики после обнаружения изменений анатомии плода при скриннинговом ультразвуковом исследовании в двухмерном режиме [87].
Наряду с применением трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики, особенно ан- и гипоэхогенных образований брюшной полости плода, режим объёмной реконструкции VOCAL (Virtual Organ Computeraided AnaLysis - Виртуальный компьютеризированный анализ органа (GE Kretz, Zipf,