Выбор метода лечения двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса

• Автор: Маслов, Сергей Александрович
• Шифр специальности: 14.00.40
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2007
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 217 с. : 73 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО
РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ (Обзор литературы)
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Общая характеристика обследованных больных
2.2 Методы исследования
ГЛАВА 3. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ
ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДВУСТОРОННЕГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО
РЕФЛЮКСА
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО
РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
4.1 Эффективность консервативного лечения двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса
4.2 Эффективность эндоскопического лечения двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса
4.3 Эффективность хирургического лечения двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса
4.4 Одномоментный открыто-эндоскопический способ коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ПУЗЫРНО-
МОЧЕГОЧНИКОВОМ РЕФЛЮКСЕ У ДЕТЕЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Наследственные и врожденные заболевания, пороки развития представляют собой одну из серьезных проблем не только здравоохранения, но и в целом государства, поскольку их лечение, а также, к сожалению, инвалидизация детей вследствие этих заболеваний, требуют огромных материальных затрат и являются одной из причин снижения рождаемости.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс уже на протяжении многих лет является ведущим нефроурологическим заболеванием. Его распространенность среди детской популяции составляет 1-2%. В половине всех случае выявляется двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является ведущим фактором риска развития таких состояний, как инфекция органов мочевой системы, рефлгокс-нефропатия, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, гипотрофия, уросепсис и др.
Лечение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является наиболее дискутабельной и противоречивой проблемой. В соответствии с последними клиническими рекомендациями лечебная тактика при этой форме заболевания включает: 1) длительную профилактику инфекции органов
мочевой системы в надежде на рост и матурацию пузырно-мочеточникового сегмента со спонтанным исчезновением рефлюкса; 2) эндоскопическую коррекцию пузырно-мочеточникового рефлюкса путем инъекции объемообразующего препарата; 3) выполнение уретероцистоанастомоза. В некоторых современных работах заявляется о сопоставимых результатах различных видов лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки. Так достоинствами длительной антибактериальной профилактики являются неинвазивность лечения, отсутствие хирургических осложнений.
Недостатками - длительный процесс лечения и соответственно необходимость в регулярных контрольных обследованиях, периодические обострения пиелонефрита, низкая эффективность при выраженных степенях пузырномочеточникового рефлюкса.
Преимуществами эндоскопической инъекции объемообразующих материалов являются простота и малоинвазивность корригирующей манипуляции, возможность повторной коррекции, амбулаторное лечение, отсутствие осложнений, присущих открытым операциям. Недостатки — это вероятность миграции частиц препарата в отдаленные органы, отсутствие отдаленных результатов применения эндоимплантантов.
Положительными аспектами уретероцистоанастомоза являются высокая эффективность при любых степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса или его сочетании с другими аномалиями пузырно-мочеточникового сегмента. Слабые стороны - это вероятность развитая ряда хирургических осложнений, таких как обструкция пузырно-мочеточникового сегмента, острая задержка мочи, кровотечение, развитие контралатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса de novo; особенности послеоперационного периода (послеоперационные спазмы мочевого пузыря и болевой синдром); необходимость в общей анестезии и длительный койко-день.
Основным путем предупреждения осложнений различных видов лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является правильный выбор показаний к методу коррекции, что в случае наличия двустороннего заболевания предельно усложняет эту задачу.
Устранение вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является наиболее сложной задачей. У этой категории детей лечение должно носить этиотропный характер. Так при наличии дисфункции мочевого пузыря показана ее коррекция; при инфекции органов мочевой системы - антибактериальная терапия; при органической инфравезикальной обструкции - хирургическое ее устранение.

пузырно-мочеточникового рефлюкса и уже существующем контралатеральном рефлюксе I/II степени вероятность прогрессии последнего довольно велика. Именно по этим соображениям рекомендуется выполнение оперативного эндоскопического или хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса I/II степени, у которого существует высокая вероятность спонтанного исчезновения при одностороннем рефлюксе.
В дополнение к вышесказанному, необходимо выделять факторы риска развития контралатерального рефлюкса de novo у пациентов, которым показана в связи с этим билатеральная реимплантация. J.H. Ross и соавт. (1995) на основании собственного исследования к таким факторам относит возраст больного до 3-х лег. К слову, у R. Kumar и P. Puri (1996) такой возраст составляет 5, а у D.A. Diamond (1996) - 7 лет. Следующим префактором у J.H. Ross является наличие контралатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса в анамнезе. Так частота возникновения контралатерального пузырномочеточникового рефлюкса de novo среди пациентов с двусторонним пузырномочеточниковым рефлюксом в анамнезе составляет 45%, в то время как без такого анамнеза - 10% [179]. В добавление к этому, М.М. Warren (1972) выявил 55% частоту контралатерального рефлюкса de novo среди пациентов с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом в анамнезе. Частота, докладываемая S. Hirsch и J. Fitzgerald (1977) была аналогичной (57%). M.D. Gibbons и Е.Т. Gonzales (1983) заключают, что низкая частота развития контралатерального пузьтрно-мочеточникового рефлюкса de novo в их практике является результатом философии, по которой аномальное строение контралатерального устья при одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе служит критерием для двусторонней реимплантации. Той же точки зрения придерживается и М.М. Warren (1972).
Рациональный подход к лечебной тактике при двустороннем пузырномочеточниковом рефлюксе, один из которых низкой степени, проявляет А. Serrano-Durba (2006). Во избежание прогрессии низкого контралатерального