Результаты восстановительных операций при доброкачественной непроходимости терминального отдела холедоха

• Автор: Сатин, Андрей Васильевич
• Шифр специальности: 14.00.27
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Кемерово
• Количество страниц: 148 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Историческая справка о развитии восстановительных операций при

НЕПРОХОДИМОСТИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

1.2. Показания и противопоказания к проведению восстановительных ОПЕРАЦИЙ

1.3. Результаты трансдуоденальных и эндоскопических восстановительных вмешательств

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика I клинической группы больных

2.3. Характеристика II клинической группы больных
2.4. Методы исследования и лечение
ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА
3.1. Непосредственные результаты трансдуоденальных вмешательств
3.2. Непосредственные результаты ЭПТ
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
4.1. ОТДАЛЕН! 1ЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
4.2. Отдаленные результаты ЭПТ
ГЛАВА 5.СРАВНИТЕЛЫ1АЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БДС - большой дуоденальный сосочек
ГХ — гепатикохоледох
ДГПС - двенадцатиперстная кишка
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия
МХС - микрохолецистостомия
ОЖП - общий желчный проток
ОПП — острый посттравматический (послеоперационный) панкреатит
ПЖ - поджелудочная железа
РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография
СД ХДА - супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз
СЭПТ — супрапапиллярная эндоскопическая папиллотомия
ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия
ТО - терминальный отдел
ТОХ - терминальный отдел холе доха
ХЛ - холедохолитиаз
ХЛЭ - холедохолитоэкстракция
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы:
Количество больных, страдающих патологией гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, неуклонно возрастает, что особенно заметно по прогрессивному росту заболеваемости ЖКБ. Проблема желчнокаменной болезни не только не утратила своей актуальности, но приобрела социально-экономический характер из-за распространенности заболевания [46, 71]. Так пациенты с острым кальку-лезным холециститом составляют от 10 до 50 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями [31, 61, 78, 84]. Наметилась отчетливая тенденция к «старению» ЖКБ, то есть к увеличению возраста пациентов [33, 61, 88], в связи с чем проблема лечения осложненной ЖКБ лиц пожилого и старческого возраста приобретает еще большее значение из-за высокой степени операционно-анестезиологического риска повторных операций и большого уровня осложнений и летальных исходов [50, 54, 62].
Возрастает количество осложненных форм ЖКБ в виде деструктивного холецистита, механической желтухи, холангита, билиарного панкреатита, достигающих у больных пожилого и старческого возраста 30-45% [16, 25, 38, 68, 88, 89]. Одним из наиболее частых проявлений желчнокаменной болезни остается холедохолитиаз, встречающийся в 5-27,1% наблюдений [22, 66, 69, 105, 106, 116, 141, 148, 185]. При этом послеоперационная летальность после традиционных хирургических вмешательств при сочетании острого холецистита с поражением желчных протоков составляет от 9,6 до 43% [46], а в старшей возрастной группе достигает 35,9-60% [8, 25, 97, 131, 133].
Основная роль в структуре доброкачественных поражений ОЖП принадлежит нарушению проходимости терминального отдела холедоха вследствие холедохолитиаза и стеноза БДС [46, 49, 61, 67, 96, 107]. Частота неудовлетворительных результатов холецистэктомии в отдаленные сроки составляет от 5,4 до 60% [1,5], чаще вследствие неустранепной непроходимости ТОХ. Так частота резидуального холедохолитиаза не снижается менее 1% и доходит, по данным некоторых авторов, до 10% [22, 66, 72, 106, 155].

Отдаленные результаты ЭПТ. В настоящий момент времени имеется значительное количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, касающихся непосредственных результатов ЭПТ [73, 106, 108, 140, 149, 154, 188, 192, 196]; однако, их отдаленные результаты изучены недостаточно [37, 62, 78, 79].
В.В. Родионов и др. (1989) расценивают отдаленные результаты как хорошие у 82,7% больных, перенесших ЭПТ; удовлетворительные - у 14,6%; плохие - у 2,7%. Примечательно, что при сочетании хирургического вмешательства и ЭПТ, хорошие отдаленные результаты наблюдались у 87,2% больных, удовлетворительные - у 12% и плохие - у 0,8%. В то время как у больных, лечение которых ограничивалось только папиллотомией, хорошие результаты отмечены у 77,2%, удовлетворительные - у 17,9%, плохие - у 4,9% больных (однако, эта группа состояла из пациентов с высокой степенью операционнонаркозного риска) [79].
В.В. Стукалов (1998) отдаленные результаты ЭПТ при лечении резидуального холедохолитиаза расценивает как неудовлетворительные у 2% больных; причинами явились рецидивный холедохолитиаз, холангит и стеноз БДС [106].
А.Е.Котовский с соавт. (1997) обладая опытом 234 эндоскопических пе-роральных ретроградных панкреатикохолангиоскопий (РПХС), установили, что у больных после ЭПТ в отдаленные сроки после вмешательства холангит присутствовал в 19,5% наблюдений, причем у 88,2% этих больных имелось катаральное воспаление слизистой протока. В то же время в 48% случаев после ТДПСТ и папиллэктомии диагностирован холангит с преобладанием фибринозного. В отдаленные сроки холангит после ЭПТ встречается в 2,5 раза реже, чем после ТДПСТ [44].
A.C. Ермоловым с соавт. при обследовании пациентов, перенесших ЭПСТ в связи с полной или частичной обструкцией холедоха в сроки от 1 года до 6 лет после вмешательства, при УЗИ «... у 18 из 64 больных обнаружены изменения в поджелудочной железе, которые могли свидетельствовать о хро-