Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки

• Автор: Ерыгин, Дмитрий Валерьевич
• Шифр специальности: 14.00.19
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2006
• Место защиты: Обнинск
• Количество страниц: 128 с. : 7 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2Л. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных

2.3. Методы сбора, анализа и статистической обработки данных

ГЛАВА 3. Преоперационная лучевая терапия

3.1. Методика предоперационной лучевой терапии

3.2. Лучевые реакции

3.3. Изменения пролиферативной активности опухолей прямой кишки
3.4. Лучевой патоморфоз рака прямой кишки
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение и непосредственные
результаты
4.1. Техника операций
4.2. Типы операций
4.3. Послеоперационные осложнения и летальность
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения
5.1. Продолжительность жизни больных
5.2. Рецидивы и метастазы заболевания
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение
Актуальность проблемы.
Рак прямой кишки - одно из наиболее распространенных новообразований. По масштабности проблемы, при оценке социально-экономического ущерба, рак прямой кишки в- России занимает одно' из ведущих мест среди онкологических заболеваний: В 2004г. в. России: зарегистрировано 21608 новых случаев,заболевания раком прямой кишки. На диспансерном учете в онкологических учреждениях на конец 2004г. состояло 96258 больных раком прямой'кишки. В структуре смертности населения от злокачественных новообразований колоректальный, рак- занимает третье место. Летальность на первом году жизни, с момента установления диагноза, в 2004г. составила 33,0% [3, 98]. В’тоже время, радикальное лечение в 2004г. получили только 52,3% больных злокачественными новообразованиями прямой кишки: Основным- видом лечения опухолей этой локализации был хирургический метод (62,5%). Комбинированное и комплексное: лечение проведено 31,4% больных.
Несмотря- на существенное улучшение качества хирургического лечения больных раком прямой-кишки в последние 20 лет, частота рецидивов-, и отдаленных метастазов остается-высокой, особенно в тех случаях,, когда имеется распространение опухоли, за пределы стенки прямой- кишки и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Данные клинических исследований,. проведенных в 90-е годы в России и-странах Западной Европы- показали, что использование- предоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 - Гр, снижает частоту местных рецидивов и улучшает выживаемость больных резектабельным раком прямой кишки [11, 17, 52, 71, 90, 94, 149, 181, 212, 253]. Однако в выше перечисленных исследованиях использовалась стандартная хирургическая техника без учета анатомо-физиологических сосбенностей прямой кишки, местного распространения рака прямой кишки [137, 138, 161, 162, 171]. С начала 80-х годов в мире- появились публикации, в которых были
представлены новые данные об особенностях распространения рака прямой кишки, которые бурно обсуждались в зарубежной литературе, к сожалению, имели слабое отражение в российских изданиях. По результатам исследований было показано, что возникновение местных рецидивов неразрывно связано с «мезоректумом». Mesorectum - понятие возникшее из эмбриологии прямой кишки. Эмбриональное развитие желудочно-кишечного тракта происходит из первичной кишки эмбриона. Задняя кишка - это дистальная часть желудочно-кишечного тракта. Брыжейка задней кишки у эмбриона и носит название mesorectum. Итак, mesorectum, параректальная клетчатка, - это интегральная висцеральная брыжейка, окружающая прямую кишку и состоящая из жировой ткани, кровеносных, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, окруженных висцеральным листком тазовой фасции (Heald, etal., 1998).
Мезоректум окружен двумя фасциальными слоями (висцеральным и париетальным листками тазовой фасции), которые, сливаясь на уровне 4 крестцового позвонка формируют ректосакральную связку или фасцию. Листки фасции, окружающие прямую кишку являются важным онкологическим барьером, в значительной части случаев сдерживающие прямое прорастание опухоли за пределы параректальной клетчатки.
Показано, что распространение опухоли в пределах мезоректума может происходить 3 способами (Ceelen W. and Pattyn P., 2000):
прямое прорастание опухоли в параректальную клетчатку и за ее
пределы;
путем метастазов в лимфатические узлы параректальной
клетчатки;
путем образования опухолевых депозитов в параректальной
клетчатке.
В результате проведенных крупных исследований произошли изменения в технике хирургического вмешательства при раке прямой кишки. Так, для санации восходящего пути лимфогенного метатстазирования

Табл. 6. Осложнения основного заболевания у больных раком прямой кишки к моменту поступления в стационар
Осложнения болезни Основная группа (%) ' Контрольная группа (%) Р
Непроходимость 23 (38,3) 15 (25,7)
• полная 1 (1,7) 1 (1,7)
• частичная 22 (36,7) 14 (24,1)
Анемия 21 (35,0) , 27 (46,5) >0
• 1ст. (НЬ =100-120) 14 (23,3) 15 (25,8)
• Нет. (НЬ =70-100) 7(11,7) 8(13,8)
• III ст. (НЬ = 0-70) - 4 (6,9)
Всего 44 (73,3) 42 (72,4) >0
Примечание: НЬ - гемоглобин, г/л.
Признаки частичной толстокишечной непроходимости были отмечены у 38,3% больных основной и 25,7% больных контрольной групп. Полная непроходимость, которая потребовала формирования сигмостомы, возникла у одного больного основной и у одного - контрольной группы. Анемия различной степени выраженности имела место у 35% больных основной и у 46,5% больных контрольной группы. Анализируя сравниваемые группы по данному критерию, статистически значимых различий мы не получили.
У большей части больных в основной и контрольной группах, имелись сопутствующие заболевания (таблица 7). Сто восемь различных сопутствующих заболеваний были отмечены у 43 из 60 (71,7%) больных основной группы. В контрольной группе этот показатель составил 70,7% (108 заболеваний у 41 из 58 больных).