Ипохондрические ремиссии (клиника, типологическая дифференциация, терапия)

• Автор: Павлова, Любовь Константиновна
• Шифр специальности: 14.00.18
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2009
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 159 с. : 7 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Характеристика материала и методы исследования... 28-38 Глава III. Типологическая дифференциация ипохондрических
ремиссий при шизофрении
Глава IV. Клиника и течение шизофрении у больных с ипохондрическими ремиссиями
Глава V. Терапия больных с ипохондрическими ремиссиями
при шизофрении
Заключение
Выводы
Список литературы

ВВЕДЕНИЕ
Изучению ремиссий при шизофрении уже с начала прошлого века уделяется особое внимание [43; 73; 74; 170; 171; 224; 256; 264; 276; 279; 320], однако проблема ипохондрических ремиссий до настоящего времени не решена.
Несмотря на успехи, достигнутые при использовании современных моделей шизофрении (операциональная [161; 179; 311], биопсихосоциальная [28; 284; 285], уязвимость-диатез-стресс-заболевание [57; 307]), вне рамок клинической модели вскрыть зависимости, определяющие структуру и динамику психопатологических проявлений шизофрении на неманифестных этапах течения [110; 124], не представляется возможным.
Об актуальности клинического исследования ремиссий свидетельствует тот факт, что в современных типологических систематиках ремиссий [57; 122] положение ремиссий ипохондрического типа меняется в зависимости от принципа, на котором базируется типология. Соответственно дифференциация изучаемых состояний по признаку принадлежности к позитивной/негативной шизофрении [123] позволяет отнести ипохондрические ремиссии (совместно с тимопатическими и параноидными) к ряду с преобладанием остаточной позитивной симптоматики, тогда как критерий личностной сохранности - к основанию иерархии, представленному типами с максимально выраженной деформацией «Я» (ипохондрический, параноидный, апатический) [57].
Кроме того, ипохондрические ремиссии, выделяемые в самостоятельный тип, нередко объединяются с ремиссиями других типов: астеническими [7; 73; 134], стеническими [84], тимопатическими [40], псевдопсихопатиче-скими (психопатоподобными) [102; 106].
Наименее разработаны вопросы психопатологической дифференциации ипохондрических ремиссий - такие исследования немногочисленны, а их результаты, свидетельствующие о гетерогенности изучаемых состояний, противоречивы. Одни авторы выделяют в картине таких ремиссий в качестве облигатного признака соматоформную составляющую с акцентуацией на сфере те-
лесного «Я» («цикпосомическая», «ригидная ипохондрия», «ипохондрия здоровья» [40; 84]), другие - расстройства сферы самосознания «Я» («психическая», «моральная ипохондрии» [14; 18; 90]). Конкурирующая позиция представлена попытками ранжировать ипохондрические ремиссии в соответствии с регистром психопатологических расстройств («рефлексивная»-«сверхцен-ная»-«сенситивно-бредовая» ипохондрия [13]).
Необходимость дальнейшего изучения ипохондрических ремиссий определяется и другими факторами, связанными с их клиническими особенностями. При сравнительно низкой частоте таких состояний (0,8 — 13,3% от всех ремиссий [34; 36; 43; 57; 102]), именно для этого контингента характерна необоснованно высокая обращаемость за специализированной помощью, что влечет за собой нецелевое использование ресурсов здравоохранения (только прямые экономические затраты на обслуживание этих больных в 7,5 раз превышают среднестатистические показатели) [14].
Недостаточно изучены зависимости, позволяющие определить предикторы прогноза ипохондрических ремиссий. Нуждаются в дальнейшей разработке подходы к терапии и реабилитации этого контингента больных.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования — изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, патопсихологических соотношений, прогностического значения и терапии. Соответственно в работе решались следующие задачи:
- психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении;
— типологическая дифференциация изученных состояний;
- определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий;
— анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки;

Дополнительные аргументы в пользу вывода о том, что заболевание у большинства изученных больных приводит к выраженной социальной дезадаптации, вытекают из анализа данных об их образовании, социальном и семейном статусе (табл. 3).
Несмотря на то, что более половины обследованных (54%) имеют законченное высшее образование, никто из них не работает по специальности без снижения квалификации. Более того, доля работающих составляет всего 24% и даже с учётом числа студентов составляет лишь 32%.
Анализ семейного положения больных, показывает, что они (как и при манифестной шизофрении в целом [21; 29; 151] дезадаптированы и в сфере семейных отношений. Никогда не имели собственной семьи более половины (60%) пациентов, что согласуется с данными А.Н. Богдана [10], который приводит сходный показатель - 60,7% — при шизофрении с относительно неблагоприятным течением.
Таким образом, приведенные статистические данные позволяют утверждать, что несмотря на достаточно стойкое улучшение (длительность ремиссий почти у 1/3 больных превышает 5 и даже 10 лет), при изученных ипохондрических ремиссиях сохраняются дезадаптивные тенденции, свойственные не только активному, но и неманифестным этапам эндогенного процесса.
Основной из использованных в работе методов — клинический. Обязательным условием диагностической процедуры, включающей психопатологическую квалификацию изученных состояний и их нозологическую оценку, являлись сбор анамнеза, оценка статуса больного и обсуждение всей полученной при обследовании больных информации на расширенной консультации с участием руководителя клиники академика РАМН, проф. А.Б. Смулевича и главного научного сотрудника, докт. мед. наук, проф. Э.Б. Дубницкой.
Наряду с психопатологической оценкой анамнестических данных, психического статуса и его динамики в процессе наблюдения и терапии проводилось всестороннее обследование пациентов с использованием современных параклинических методов (лабораторные тесты, электрокардиография, элек-