HBV- и HCV-инфекции у больных, получающих лечение программным гемодиализом; алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В при хронической почечной недостаточности

• Автор: Зубкин, Михаил Леонидович
• Шифр специальности: 14.00.05
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2004
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 184 с. : 13 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность НВУ- и НСУ-инфекций и пути

заражения в отделениях гемодиализа

1.2. Клинические особенности НВУ- и НСУ-инфекций

у больных, получающих лечение ПГД

1.3. Механизмы противовирусного иммунитета и особенности

иммунных нарушений при ХПН

1.4. Вакцинопрофилактика гепатита В у больных

на гемодиализе
1.5. Факторы, влияющие на результаты вакцинации против гепатита В у пациентов, получающих лечение гемодиализом
1.6. Новые подходы к вакцинопрофилактике гепатита В
в условиях лечения ПГД
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика наблюдавшихся больных
2.2. Методы исследования
ГЛАВА III. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НВУ- и НСУ-ИНФЕКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С тХПН В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ПГД
3.1. Эпидемиологическая характеристика
3.2. Клиническая характеристика
3.3. Морфологическая характеристика
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В
ПРИ ХПН

4.1. Вакцинация больных с ддХПН
4.2. Вакцинация больных с тХПН, получавших лечение ПГД
4.3. Осложнения вакцинации
4.4. Инфицирование НВУ в условиях вакцинации
4.5. Отдаленные результаты вакцинопрофилактики гепатита В; возможные сроки ревакцинации
ГЛАВА V. ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
5.1. Предикторы низкой эффективности промежуточных
(к 3-му месяцу) результатов вакцинации
5.2. Предикторы низкой эффективности окончательных
(к 7-му месяцу) результатов вакцинации
ГЛАВА VI. ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТАНДАРТНЫХ МЕТОДОВ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ ПГД; АЛГОРИТМ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ХПН
6.1. Вакцинация против гепатита В больных с «изолированными» анти-НВс
6.2. Внутрикожная дробная вакцинация
6.3. Вакцинация с предварительным введением колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (лейкомакс)
6.4. Алгоритм вакцинопрофилактики гепатита В при ХПН
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ аланиновая аминотрансфераза
анти-НВс антитела к core антигену вируса гепатита В (суммарные)
анти-HBs антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти-HCV антитела к вирусу гепатита С
АсАТ аспарагиновая аминотрансфераза
ГГТП гамма-глютамилтранспептидаза
дцХПН додиализная (консервативно-курабельная) стадия
хронической почечной недостаточности ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ИЛ-1 интерлейкин
ИЛ-2 интерлейкин
ИМТ индекс массы тела
ОГВ острый гепатит В
ОГС острый гепатит С
ПГД программный гемодиализ
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
РТМЛ реакция торможения миграции лейкоцитов
СГТ среднее геометрическое значение титра
тХПН терминальная стадия хронической почечной
недостаточности ЦИК циркулирующие иммунные комплексы
ЩФ щелочная фосфатаза
CD4 Т-хел перы/индукторы
CD8 Т-цитотоксические лимфоциты
HBeAg е антиген вируса гепатита В
HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV вирус гепатита В

занных группах соответственно в 65,1 ив 53,5% случаев. Jha R. и соавт. [154] сообщили о результатах вакцинации 50 пациентов с тХПН, которые получили 40 мкг вакцины по схеме 0-1-2 месяцев. Критерием эффективности была концентрация антител, превышавшая 10 мМЕ/мл. В этой группе 19 пациентов (38%) не ответили на введение вакцины, а у 31 (62%) больного были выявлены антитела к HBsAg в титре, превышающем 10 мМЕ/мл.
По данным Kaperonis N. и соавт. [165], при проведении вакцинации вакциной Энджерикс-В в дозе 40 мкг внутримышечно по схеме 0 — 1—2 — 6 — 12 месяцев частота положительного ответа достигла 79%. Тогда как Vlassopoulos D. и соавт. [294] при иммунизации в дозе 20 мкг внутримышечно через 0-1-2-12 месяцев титр свыше 10 мМЕ/мл определили лишь у 35% наблюдавшихся пациентов.
Cheng С.Н. и соавт. [63] не обнаружили преимуществ 5-ти кратной вакцинации перед 4-х кратной, при этом уровень сероконверсии (анти-HBs больше 10 мМЕ/мл) составил через 1 месяц после окончания вакцинации по 4-х кратной схеме 76,1%.
Наиболее слабый эффект вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения гемодиализом был констатирован Abbas N. и соавт. [28], которые сообщили о результатах иммунизации 103 пациентов вакциной в дозе 40 мкг по схеме 0-1-6 месяцев. При этом титр анти-HBs 10 и более мМЕ/мл определялся у 40% больных, и только у 20% из них титр превысил 100 мМЕ/мл.
Несмотря на существенно более скромную эффективность вакцинации у пациентов с уремией по сравнению со здоровыми людьми, Miller E.R. и соавт. [208] удалось показать, что риск инфицирования HBV у неиммунизиро-ванных больных возрастает на 70%.
Со временем уровень протективных антител у пациентов, получавших лечение ПГД, так же, как и у здоровых людей, снижается независимо от того, было ли это естественное инфицирование или активная иммунопрофилактика [38, 61, 72, 96, 167, 188, 262, 311]. Темпы снижения антительной защиты