Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома

• Автор: Мовсесянц, Михаил Юрьевич
• Шифр специальности: 14.01.26
• Научная степень: Докторская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 208 с. : 28 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Первичное чрескожное коронарное вмешательство

1.1.1 Первичное чрескожное коронарное вмешательство

с выполнением баллонной ангиопластики

1.1.2 Механизм клинического успеха первичного чрескожного коронарного вмешательства

1.1.3 Первичное чрескожное коронарное вмешательство

с использованием голометаллических стентов

1.1.4 Первичное чрескожное коронароное вмешательство

с выполнением прямого стентирования

1.1.5 Первичное чрескожное коронароное вмешательство с использованием стентов с лекарственным покрытием
1.2 Блокаторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
1.2.1 Абциксимаб
1.2.2 Эптифибатид
1.2.3 Тирофибан
1.2.4 Использование блокаторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST
1.3 Прямой ингибитор тромбина - бивалирудин
1.4 Микроваскулярная обструкция (феномен no-reflow) -нерешенный вопрос первичного ЧКВ
1.4.1 Дистальная атеротромботическая эмболия
1.4.2 Ишемическое повреждение
1.4.3 Реперфузионное повреждение
1.4.4 Индивидуальная предрасположенность коронарной

микроциркуляции к повреждению
1.4.5 Диагностика микроваскулярной обструкции
1.4.6 Профилактика и лечение
микроваскулярной обструкции
1.4.6.1 Профилактика дистальной эмболии
1.4.6.2 Лечение повреждения, связанного с ишемией
1.4.6.3 Лечение повреждения, связанного с реперфузией
1.4.6.4 Лечение индивидуальной чувствительности
к микроциркуляторному повреждению
1.5 Влияние микроваскулярной обструкции
на клинические результаты
1.6 Заключение. 57 ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений
и методы исследования
2.1 Критерии включения и исключения
2.2 Структура исследования
2.3 Методы обследования и лечения
2.3.1 Электрокардиография
2.3.2 Эхокардиография
2.3.3 Коронарная ангиография
2.3.4 Количественная оценка миокардиального контрастирования
2.3.5 Биохимические исследования
2.4 Методика чрескожного коронарного
вмешательства
2.4.1 Стандартное первичное чрескожное
коронарное вмешательство
2.4.2 Тромбэктомия
2.4.3 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
2.4.4 Ангиографический успех ЧКВ

2.5 Внутриаортальная баллонная контрапульсация.
2.6 Фармакологическое обеспечение чрескожного коронарного вмешательства.
2.7 Критерии определения микроваскулярной обструкции.
2.8 Оценка показателей на госпитальном периоде наблюдения.
2.9 Статистическая обработка результатов.
ГЛАВА 3. Результаты исследования.
3.1 Частота развития микроваскулярной обструкции у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента 8Т при выполнении стандартного чрескожного коронарного вмешательства.
3.2 Сравнение степеней миокардиального контрастирования со значениями количественной оценки.
3.3 Определение предикторов микроваскулярной обструкции.
3.3.1 Анализ качественных и количественных клинических, лабораторных и ангиографических показателей.
3.3.2 Однофакторный логистический регрессионный анализ клинических, лабораторных и ангиографических показателей.
3.3.3 ШЭС-анализ клинических, лабораторных и ангиографических показателей.
3.3.3.1 Предынфарктная стенокардия.
3.3.3.2 Пол.
3.3.3.3 Возраст.
3.3.3.4 Время до наступления реперфузии.
3.3.3.5 Класс сердечной недостаточности по Киллипу.
3.3.3.6 Уровень глюкозы в сыворотке крови
при поступлении.
3.3.3.7 Референсный диаметр артерии.
ЕД/кг) в комбинации с блокаторами НЬДПа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов - п=1802 и группу бивалирудина (п=1800) с использованием блокаторов Ilb/IIIa при определении большого тромба или при возникновении феномена no-reflow. Результаты исследования в течение 30-ти дней наблюдения продемонстрировали сокращение неблагоприятных клинический событий (летальность; острый инфаркт миокарда; возникновение ишемии миокарда, потребовавшей повторной реваскуляризации; инсульт; большие кровотечения) в группе бивалирудина на 24%. Также в этой группе определялось сокращение больших кровотечений на 40%. Кроме того, пациенты в группе бивалирудина имели меньшую частоту кардиальной летальности, но большую частоту острого тромбоза стента в первые 24 часа после ЧКВ.
Очень важным фактом является то, что в нескольких из этих исследований был проведен анализ, в котором оценивалась безопасность назначения бивалирудина после использования НФГ и НМГ. В исследовании SWITCH пациентам с ОКС сначала назначался НМГ, а затем перед ЧКВ вводился бивал ирудин в различные временные интервалы после введения НМГ [310]. Результаты исследования продемонстрировали, что использование бивалирудина после НМГ не приводит к увеличению числа кровотечений, не зависимо от времени последнего введения НМГ. Позже анализ исследования RE-PLACE-2 продемонстрировал, что не определяется достоверных различий в количестве больших и малых кровотечений у пациентов, которым бивалиру-дин вводился после НФГ или НМГ, в сравнении с пациентами, у которых не использовалась предшествующая гепаринотерапия. Однако, у пациентов, которым после гепаринотерапии перед ЧКВ использовалась комбинация НФГ с блокаторами Ilb/IIIa определялось достоверное увеличение в больших и малых кровотечениях, и необходимости гемотрансфузии [118].