Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих

• Автор: Касимов, Рустам Рифкатович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Нижний Новгород
• Количество страниц: 110 с. : 11 ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.1.1. Ретроспективный анализ историй болезни

2.1.2. Характеристика проспективных клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического и параклинического обследования
2.2.2.Методы статистической обработки данных
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Этапный диагностический поиск и отбор наиболее информативных признаков острого аппендицита
3.2. Построение диагностической шкалы
3.3. Разработка окончательного варианта шкалы диагностики острого аппендицита
3.4. Построение лечебно-диагностического алгоритма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Сокращения, используемые в диссертации: ВВК - военно-врачебная комиссия;
ВДЛ - видеолапароскопия;
ВС РФ - вооруженные силы Российской Федерации;
Д - деструктивный аппендицит;
ДА - дискриминантный анализ;
ДЛ - диагностическая лапароскопия;
ДФ - дискриминантная функция;
ИОА - индекс острого аппендицита;
К -катаральный аппендицит;
КК - кишечная колика;
КТ - компьютерная томография;
Л - лейкоциты;
ЛАЭ - лапароскопическая аппендэктомия;
ЛДФ - линейная дискриминантная функция;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
МКБ - международная классификация болезней;
МСКТ - мультиспиральная КТ;
ОА - острый аппендицит;
СРВ - С-реактивный белок;
ТАЭ - традиционная аппендэктомия;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
40 - червеобразный отросток;
«ШОА» - шкала диагностики острого аппендицита;
«ШПОА» - шкала первичной диагностики острого аппендицита.

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы острого аппендицита (ОА) обусловлена сохраняющимся высоким количеством диагностических ошибок (10 -38%), основную долю которых составляют «необоснованные» аппендэктомии (Бараев Т.М., 2003; Слесаренко С.С., 2008; Натрошвили А.Г., 2010). Достаточно высока частота ближайших и отдаленных осложнений после аппендэктомий - 5-12% (Борисов А.Е., 2006; Стойко Ю.М., 2009). Сохраняется значительный удельный вес осложненных форм ОА, а летальность стабильна и составляет 0,05-0,4% (Ротков И.Л., 1972; Шевченко Ю.Л., 1998; Ермолов A.C., 2006; Кукош М.В., 2006). Наибольшая встречаемость ОА приходится на возрастную группу 20 - 40 лет, а максимальная - на 19 - 26 лет, то есть у лиц призывного возраста (Абдуллаев Э.Г., 2008; Умета-лиев Ю.К., 2011; Горбунов Н.С., 2012). Диагностические ошибки приводят к запоздалому оказанию хирургической помощи, равно как и «необоснованным» операциям (Ротков И.Л., 1980; Дронина Н.Г., 2011). К развитию осложнений могут привести как вовремя нераспознанный ОА, так и случаи гипердиагностики. Немаловажную роль при этом играет кажущаяся техническая простота операции. Частота «необоснованных» аппендэктомий закономерно остается на достаточно высоком уровне (Кукош М.В., 2006; Рошаль Л.М., 2006; Douglas А.Н., 1997; Mohebbi
H.A., 2008). Видеолапароскопия (ВДЛ), являющаяся инвазивным методом диагностики, значительно уменьшила число ошибок, однако полностью не исключила их (Джумабаев Э.С., 2004; Борисов A.E., 2009; Левин Л.А., 2009; Ярцев П.А., 2010; Доброквашин С.В., 2010; Berr J., 1984; Flum D.R., 2002).
И в настоящее время актуальным является вопрос дооперационной диагностики форм ОА. Немаловажным аргументом против так называемых «негативных» аппендэктомий являются их неблагоприятные отдаленные последствия. Отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу катаральных форм ОА, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм (Кудин-ский Ю.Г., 1981; Ефименко H.A., 2007). Проблемой современной абдоминальной

2.1.2. Характеристика проспективных клинических наблюдений.
Проспективные клинические наблюдения состоят из трех групп. Основная группа (№ 2) - это клинические наблюдения за 40 больными, поступившими во Владимирский гарнизонный военный госпиталь (п = 26) и в хирургическое отделение № 2 Нижегородского военного госпиталя (п = 14) с подозрением на ОА в 2011 -2012 г.г.
В ходе исследования автор был направлен для дальнейшего прохождения военной службы в Нижегородский военный госпиталь. В связи с тем, что в ходе ретроспективного этапа исследования не выявлено статистически значимых отличий между группами по возрасту и сроку военной службы, данная группа представлена военнослужащими, проходящими военную службу как по призыву (преимущественно), так и по контракту, лицами молодого возраста, средний возраст -22 года 10 месяцев ± 1 год 10 месяцев (М±о).
Статистически значимых различий по возрасту и срокам службы в ВС РФ в группах № 1 и № 2 не выявлено (р > 0,05). Проспективный анализ проводился с целью апробации методики диагностики ОА (предварительного варианта диагностической шкалы), изучения диагностической значимости дополнительных методов исследования (СРВ, УЗИ ЧО), разработки и апробации итогового варианта диагностической шкалы ОА, отработки лечебно-диагностического алгоритма на основе дифференцированного подхода. Оперирован 21 человек (52,2%): у 20 пациентов (95,3%) верифицирован деструктивный, у 1 (4,7%) - катаральный ОА. 19 пациентов (47,8%) выписаны после динамического наблюдения с диагнозом КК. Сбор матрицы данных в этой группе проходил непосредственно при личном участии исследователя с привлечением врачей-специалистов (сонолог, лаборант). Лечебно-диагностическая тактика у больных этой группы отличалась более взвешенным подходом и минимальной агрессивностью хирургической тактики.
Параллельно собирался материал о результатах лечения ОА в хирургическом отделении № 1 Нижегородского военного госпиталя, где использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В этом отделении в 2012 г. были оперированы 34 мужчины молодого возраста (военнослужащих) - эти боль-