Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шва

• Автор: Иванов, Николай Александрович
• Шифр специальности: 14.01.17
• Научная степень: Кандидатская
• Год защиты: 2013
• Место защиты: Москва
• Количество страниц: 98 с. : 22 ил.

Оглавление
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы лечения перфоративных гастродуоденальных язв

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных

-Методы диагностики

-Методы лечения

2.2 Экспериментальные методы

- Патоморфологические особенности осложненного течения язвенной болезни с хирургической точки зрения

- Изучение механических свойств швов, используемых при ушивании перфоративной язвы

- Методика определения оксиганации тканей в области язвенного дефекта путем лазерной флюоресценции
Методика лапароскопического ушивания перфоративной язвы с
применением протекторного шва
Статистическая обработка
Глава 3 Результаты патоморфологических исследований и механических испытаний
3.1 Результаты патоморфологических исследований
3.2 Результаты механических испытаний различных вариантов швов
3.3 Разработка варианта лапароскопического шва по результатам патоморфологических исследований и механических испытаний
Глава 4 Сравнительные результаты лечения перфоративных язв
4.1 Результаты ушивания перфоративных язв
4.2 Результаты определения оксигенации тканей методом лазерной флюоресценции
4.3 Анализ осложнений и летальности
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
-отечественная
-зарубежная

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. По данным отечественной и зарубежной литературы отмечается, что перфорация гастродуоденальных язв, безусловно, остается угрожающим жизни осложнением, развивающимся у 10-15% больных язвенной болезнью. Количество прободений за последние годы не имеет тенденции к снижению (Рухляда Н.В., 2006; Ермолов A.C., 2007; Афендулов С.А., 2008; Goldacre M.J. 2008; Kang J.Y., 2006; Louw J. et al. 2006).
Число перфоративных язв среди пациентов старшей возрастной группы увеличивается, причем в этой группе возраст и сопутствующая патология являются серьезным отягчающим фактором (Ярема И. В. 2009, Thors H., 2002, Kang J.Y., 2006).
В настоящее время существует два основных взгляда на проблему хирургического лечения перфоративной язвы - одни хирурги в надежде на достаточную фармакотерапию язвенной болезни в послеоперационном периоде, а также с целью уменьшения операционной травмы при перитоните выполняют минимальный объем хирургического вмешательства (ушивание дефекта, укрытие его сальником), другие - предлагают более радикальный подход (ваготомия с пилоропластикой, резекция желудка) (Савельев B.C., 2004; Поташов J1.B., 2005; Курыгин A.A., 2006; Kang J.Y., 2006).
Отрицательной стороной ушивания перфоративной язвы долгое время оставалась высокая частота рецидивов язвенной болезни, достигающая 30-70%. (Сажин В.П., 2009; Chiarugi М., 2006). Однако, в связи с появлением и развитием новых лекарственных препаратов, обладающих высокой способностью подавлять желудочную секрецию, значительно ускорять процессы заживления язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращать ее рецидивы, показания к операции ушивания перфоративной язвы были расширены. (Рысс Е.С., 2008; Rohss K.et al., 2011).
В связи с прогрессом фармакотерапии, позволяющей рассчитывать на успешное подавление секреции, быструю регенерацию язвенного дефекта, а

также благодаря простоте выполнения, операция ушивания перфоративной язвы до сих пор остается самой распространенной (Поташов Л.П., 2000; Савельев B.C., 2005; Ярема И.В., 2010).
В настоящее время известно более 20 способов закрытия перфорационного отверстия. Несложная в техническом отношении и непродолжительная по времени, данная операция имеет все присущие лапаротомному доступу осложнения, которые в условиях перитонита особенно выражены. В то же время в связи с появлением и бурным развитием малоинвазивных технологий в хирургии - операция ушивания перфоративной язвы получила «второе рождение».
При кажущейся простоте лапароскопического ушивания перфоративный язвы, хирург сталкивается с рядом проблем, связанных, чаще всего, с техникой ушивания. В то же время при выполнении лапароскопической операции, как и при любой другой, существует вероятность послеоперационных осложнений, прежде всего несостоятельность наложенных швов. Эта опасность безусловно возрастает в условиях периульцерозной инфильтрации и перитонита (Бронштейн П.Г., 2007, Шуркалин Б.К., 2009).
Проблемы, связанные с формированием лапароскопического шва, интракорпорального узла, опасностью несостоятельности швов, заставляют хирургов искать более надежные способы закрытия перфоративного отверстия при выполнении лапароскопической операции (Marietta J.O. 2009).
Таким образом, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией, у больных без других осложнений язвенной болезни, является наименее травматичным и адекватным методом лечения. Однако, сохраняющийся риск несостоятельности швов, опасность прорезывания тканей при формировании интракорпорального узла, говорят об актуальности проблемы дальнейшего совершенствования данной технологии путем разработки новых вариантов закрытия перфоративного отверстия.

Таблица 1 Распределение больных по полу, возрасту и патологии
Признак Распределение по возрасту и полу
до 30 лет 31-60 лет старше 61 года
муж жен муж жен муж жен
язва 12 пк основная гр. 5 3 9 4
язва желудка основная гр. 1 3 2 2 1
язва 12 пк контрольная гр. 14 1
язва желудка контрольная гр. 3 2 1
Возраст больных варьировал от 16 до 99 лет. Средний возраст в представленной группе пациентов составил 34+1,22 года.
При анализе историй болезни всех групп пациентов выявлено, что язвенный анамнез имелся лишь у 34 (40,5 %) пациентов, в 18 (21%) случаях при поступлении больные ссылались на длительный прием нестероидных противовоспалительных средств, остальные, со слов, язвенного анамнеза и предрасполагающих факторов к язвенной болезни не имели. Однако, 80% верхних отделах живота.
Сроки от начала заболевания до поступления пациента в стационар варьировали от 1 часа до 26 часов и в среднем составили 4,5 часа.
Оперативное лечение начато в сроки от 30 минут до 12 часов с момента поступления больного в стационар и в среднем составило 2,46 часа. Основными причинами «задержки» начала операции послужили сложности в диагностике так называемых «прикрытых перфораций». При этом количество пациентов со стертой клинической картиной составило - 8 больных (9,5%).
Сопутствующая патология Сопутствующие заболевания выявлялись анамнестически или при непосредственном осмотре больных. Основная сопутствующая патология в контрольной и основной группах встречалась примерно с одинаковой частотой (таблица 2).